Ovariestimulering Enkelt injeksjon Elonva (OSSIE)

Elonva (corifollitrophin alfa) har vist seg å være et svært effektivt rFSH-stimulerende middel for kontrollert ovariehyperstimulering (COH) ved IVF-behandling. Dens lange virkningsvarighet (7 dager) resulterer i en betydelig reduksjon i antall COH-stimuleringsinjeksjoner (gjennomsnitt av 3 injeksjoner v 9 injeksjoner i den tradisjonelle "korttidsvirkende" r FSH COH), med 30 % av pasientene som trenger bare en enkelt Elonva-injeksjon for deres COH (Engage-studie, Devroey et al 2009). Det antas at en reduksjon i antall nødvendige COH-injeksjoner vil ha fordelene med forbedret pasientakseptabilitet og bedre etterlevelse på grunn av redusert rom for feil. Til tross for disse fordelene har det kliniske opptaket av Elonva vært sakte på grunn av to hovedbekymringer blant klinikere:

1. En tendens til at Elonva COH resulterer i høyere ovarierespons med økt risiko for ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS). Selv om denne risikoen for OHSS ikke var statistisk signifikant i den pivotale Engage-studien, var det fortsatt en numerisk større sjanse for OHSS og en større sjanse for at IVF-syklusen ble kansellert på grunn av OHSS-risiko i Elonva-armen sammenlignet med den tradisjonelle Puregon-armen. Siden kvinner med høy risiko for OHSS ble ekskludert fra Engage-studien, oppfatter klinikere at risikoen for OHSS sannsynligvis er betydelig større i den mer heterogene generelle kliniske populasjonen. Hvorvidt dette er en riktig antakelse er fortsatt opp til debatt, men det er et problem med den eksisterende Elonva-protokollen som må tas opp dersom Elonva skal bli mye brukt som et COH-stimulerende middel.
2. I følge Engage and Ensure-studiene krever majoriteten (70 %) av kvinnene som bruker Elonva "påfyll" korttidsvirkende Puregon rFSH, med et gjennomsnitt på 2 doser som kreves før pasientene når kriteriene for utløsning og oocytthenting. Som et resultat er klinikker pålagt å undervise i to forskjellige injeksjonsprotokoller, noe som øker tiden som kreves for å utdanne pasienten og muligens øker risikoen for forvirring. Evnen til å levere en enslig COH-stimulerende uten behov for noen "påfylling" Puregon ville være en stor fordel.

Begrunnelse Vi vil foreslå at det kan være mulig å bruke en enslig dose Elonva som eneste COS rFSH-stimulerende middel for de aller fleste kvinner som gjennomgår IVF, forutsatt at det er mulig at "coasting" (tilbakeholde korttidsvirkende rFSH) fra dag. 8 av stimuleringen inntil utløser/oocyttuthenting vil fortsatt resultere i at et betydelig antall modne oocytter produseres.

I innstillingen av OHSS er det vanlig praksis å holde tilbake eventuelle ytterligere rFSH-stimulerende midler mot slutten av COS-prosessen. Det er generelt akseptert at middels store follikler på 14 mm eller større vil fortsette å utvikle seg til modenhet i fravær av rFSH-stimulering, mens mindre follikler vil gå tilbake. Dette har den terapeutiske fordelen at det reduserer østradiolnivåer og OHSS-risiko hos kvinner med høy risiko for OHSS. Med denne coasting-fysiologien i tankene, foreslår vi at forutsatt at en enkelt injeksjon av Elonva kan resultere i at et betydelig antall follikler er 14 mm eller mer på dag 8 av stimulering, vil ytterligere rFSH ikke være nødvendig. Resultater fra Engage-studien (Doody et al 2011) viser at på dag 8 med stimulering i gjennomsnitt var det 5,1 follikler på 15 mm eller større. Selv om det ikke ble gitt ytterligere "påfyll" rFSH fra dag 8, kunne man derfor forvente å få minst 5 modne oocytter fra en oocyttuthenting utløst av hCG i løpet av de neste 2 dagene. Mens 5 modne oocytter er betydelig mindre enn det som ble produsert av den tradisjonelle Elonva-protokollen ved bruk av ekstra rFSH (gjennomsnitt 10,8 i Engage-studien, 10,7 i Ensure-studien), kan dette oppfattes som en betydelig fordel siden det sannsynligvis vil resultere i en betydelig reduksjon i OHSS-risiko, et oppfattet problem med den tradisjonelle Elonva-protokollen. Hvis vi antar en befruktningsrate på 70 % og at omtrent halvparten av alle embryoer er av god kvalitet på dag 4/5 av kulturen, bør produksjonen av > 3 modne oocytter sikre generering av minst ett embryo av god kvalitet for overføring med en god sjanse for graviditet. Denne typen laveffektstimulering vil sannsynligvis være veldig populær i Europa og Australia, hvor klinikere allerede aksepterer fordelene med mild COS.

Oppsummert, hvis vi i denne pilotstudien er i stand til å gi bevis for at en enkelt injeksjon av Elonva kan føre til at flertallet av kvinnene når oocyttuthenting med produksjon av minst 3 modne oocytter, samtidig som det gir gode svangerskapsrater for fersk embryooverføring og ingen OHSS, coasting Elonva-protokollen kan bli en betydelig klinisk protokoll for lavpåvirknings-COS i fremtiden.