Munasarjastimulaatio -kertainjektio Elonva (OSSIE)

Elonvan (korifollitrofiini alfa) on osoitettu olevan erittäin tehokas rFSH-stimulantti kontrolloidussa munasarjojen hyperstimulaatiossa (COH) IVF-hoidon yhteydessä. Sen pitkä vaikutusaika (7 päivää) vähentää merkittävästi COH-stimulaatioinjektioiden määrää (keskimäärin 3 injektiota vs. 9 injektiota perinteisessä "lyhytvaikutteisessa" r FSH COH:ssa), ja 30 % potilaista tarvitsee vain yhden Elonva-injektio COH:lle (Engage-tutkimus, Devroey et al 2009). Oletetaan, että vaadittujen COH-injektioiden lukumäärän vähentämisellä on etuna potilaan parempi hyväksyttävyys ja parempi hoitomyöntyvyys, koska virhetila vähenee. Näistä eduista huolimatta Elonvan kliininen käyttöönotto on ollut hidasta johtuen kahdesta lääkäreiden keskeisestä huolenaiheesta:

1. Elonva COH:lla on taipumus johtaa korkeampaan munasarjojen vasteeseen ja lisätä munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän (OHSS) riskiä. Vaikka tämä OHSS-riski ei ollut tilastollisesti merkitsevä keskeisessä Engage-tutkimuksessa, Elonva-haarassa oli silti suurempi mahdollisuus saada OHSS ja IVF-sykli peruuntua OHSS-riskin vuoksi perinteiseen Puregon-haaraan verrattuna. Koska naiset, joilla on korkea OHSS-riski, jätettiin Engage-tutkimuksen ulkopuolelle, lääkärit uskovat, että OHSS:n riski on todennäköisesti huomattavasti suurempi heterogeenisemmassa yleisessä kliinisessä populaatiossa. Siitä, onko tämä olettamus oikea, keskustellaan edelleen, mutta se on olemassa olevan Elonva-protokollan havaittu ongelma, joka on ratkaistava, jos Elonvaa halutaan laajalti käyttää COH-stimulanttina.
2. Engage- ja Ensure-tutkimusten mukaan suurin osa (70 %) Elonvaa käyttävistä naisista tarvitsee lyhytvaikutteista Puregon rFSH:n "täyttöä". Keskimäärin 2 annosta tarvitaan ennen kuin potilaat saavuttavat laukaisu- ja munasolunhakukriteerit. Tämän seurauksena klinikoiden on opetettava kaksi erilaista injektioprotokollaa, mikä lisää potilaan kouluttamiseen tarvittavaa aikaa ja lisää mahdollisesti sekaannusten riskiä. Mahdollisuus antaa yksittäinen COH-stimulantti ilman mitään "täyttöä" Puregonille olisi suuri etu.

Perustelut Haluaisimme ehdottaa, että voi olla mahdollista käyttää yksittäistä Elonvaa annosta ainoana COS-rFSH-stimulanttina suurimmalle osalle IVF-hoitoa saavista naisista, olettaen, että on mahdollista, että "coasting" (lyhytvaikutteisen rFSH:n pidättäminen) päivästä alkaen Stimulaatiosta, kunnes laukaisinta/oosyyttien haku tapahtuu, syntyy silti huomattava määrä kypsiä munasoluja.

OHSS:n yhteydessä on yleinen käytäntö kieltäytyä kaikista uusista rFSH-stimulanteista COS-prosessin lopussa. On yleisesti hyväksyttyä, että keskikokoiset, vähintään 14 mm:n follikkelit jatkavat kehittymistä kypsyyteen asti ilman rFSH-stimulaatiota, kun taas pienemmät follikkelit taantuvat. Tällä on se terapeuttinen etu, että se vähentää estradiolitasoja ja OHSS-riskiä naisilla, joilla on suuri OHSS-riski. Tämä fysiologia ajatellen ehdotamme, että jos yksi Elonva-injektio voi johtaa siihen, että merkittävä määrä follikkeleja on 14 mm tai suurempi 8. päivänä stimulaatiossa, enempää rFSH:ta ei tarvita. Engage-tutkimuksen (Doody et al 2011) tulokset paljastavat, että stimulaation 8. päivänä oli keskimäärin 5,1 follikkelia, joiden koko oli 15 mm tai suurempi. Sen vuoksi, vaikka rFSH:ta ei annettaisi enempää "täyttömäärää" päivästä 8 alkaen, voitaisiin odottaa saavansa vähintään 5 kypsää munasolua hCG:n laukaisemasta munasolun hauista seuraavien 2 päivän aikana. Vaikka 5 kypsää munasolua on huomattavasti vähemmän kuin se, mitä tuotettiin perinteisellä Elonva-protokollalla käyttämällä ylimääräistä rFSH:ta (keskiarvo 10,8 Engage-tutkimuksessa, 10,7 Ensure-tutkimuksessa), tätä voidaan pitää merkittävänä eduna, koska se todennäköisesti johtaa merkittävään OHSS-riskin vähentäminen, mikä on perinteisen Elonva-protokollan ongelma. Jos oletetaan, että hedelmöitysaste on 70 % ja että noin puolet kaikista alkioista on hyvälaatuisia viljelypäivänä 4/5, > 3 kypsän munasolun tuotannon pitäisi varmistaa vähintään yhden hyvälaatuisen alkion synnyttäminen siirtoa varten hyvällä raskauden mahdollisuus. Tämäntyyppinen vähävaikutteinen stimulaatio on todennäköisesti erittäin suosittu Euroopassa ja Australiassa, missä lääkärit jo hyväksyvät lievän COS:n edut.

Yhteenvetona voidaan todeta, että jos pystymme esittämään todisteita tässä pilottitutkimuksessa siitä, että yksi Elonva-injektio voi johtaa siihen, että suurin osa naisista saavuttaa munasolun noudon, jolloin syntyy vähintään 3 kypsää munasolua, samalla kun tuoreen alkion siirtotiheys on hyvä eikä OHSS, rantautuva Elonva-protokolla, voi tulla tulevaisuudessa merkittävä kliininen protokolla vähävaikutteiselle COS:lle.