Stymulacja jajników Pojedyncze wstrzyknięcie Elonva (OSSIE)

Wykazano, że Elonva (koryfolitrofina alfa) jest bardzo skutecznym stymulantem rFSH w kontrolowanej hiperstymulacji jajników (COH) w leczeniu IVF. Jego długi czas działania (7 dni) powoduje znaczne zmniejszenie liczby iniekcji stymulujących COH (średnio 3 iniekcje vs 9 iniekcji w tradycyjnym „krótko działającym” r FSH COH), przy czym 30% pacjentów wymaga tylko jednego Elonva zastrzyk dla ich COH (badanie Engage, Devroey i in. 2009). Zakłada się, że zmniejszenie liczby wymaganych wstrzyknięć COH będzie miało zalety w postaci lepszej akceptacji przez pacjenta i lepszej współpracy ze względu na zmniejszenie miejsca na błąd. Pomimo tych zalet, kliniczna absorpcja preparatu Elonva była powolna z powodu 2 głównych obaw wśród klinicystów:

1. Tendencja produktu Elonva COH do powodowania silniejszej odpowiedzi jajników ze zwiększonym ryzykiem zespołu nadmiernej stymulacji jajników (OHSS). Chociaż to ryzyko OHSS nie było statystycznie istotne w kluczowym badaniu Engage, nadal istniało liczbowo większe prawdopodobieństwo wystąpienia OHSS i większe prawdopodobieństwo anulowania cyklu IVF z powodu ryzyka OHSS w ramieniu Elonva w porównaniu z tradycyjnym ramieniem Puregon. Ponieważ kobiety z grupy wysokiego ryzyka OHSS zostały wykluczone z badania Engage, klinicyści uważają, że ryzyko OHSS jest prawdopodobnie znacznie większe w bardziej heterogenicznej ogólnej populacji klinicznej. To, czy jest to prawidłowe założenie, jest nadal przedmiotem debaty, ale jest to postrzegany problem z istniejącym protokołem Elonva, którym należy się zająć, jeśli Elonva ma być szeroko stosowana jako środek pobudzający COH.
2. Zgodnie z badaniami Engage and Sure, większość (70%) kobiet stosujących preparat Elonva wymaga „doładowania” krótko działającego preparatu Puregon rFSH, przy czym wymagane są średnio 2 dawki, zanim pacjentki osiągną kryteria wyzwalania i pobierania oocytów. W rezultacie kliniki są zobowiązane do nauczania dwóch różnych protokołów wstrzyknięć, co wydłuża czas potrzebny na edukację pacjenta i prawdopodobnie zwiększa ryzyko pomyłki. Możliwość dostarczania pojedynczego stymulatora COH bez potrzeby „doładowania” Puregon byłaby główną zaletą.

Uzasadnienie Chcielibyśmy zaproponować, aby u zdecydowanej większości kobiet poddawanych zapłodnieniu in vitro możliwe było zastosowanie pojedynczej dawki preparatu Elonva jako jedynego stymulatora COS rFSH, przy założeniu, że „coasting” (zatrzymanie krótko działającego rFSH) od dnia 8 stymulacji do czasu wyzwalania/pobrania komórki jajowej nadal będzie skutkować wyprodukowaniem znacznej liczby dojrzałych komórek jajowych.

W warunkach OHSS powszechną praktyką jest wstrzymywanie dalszego stymulacji rFSH pod koniec procesu COS. Ogólnie przyjmuje się, że pęcherzyki średniej wielkości, o średnicy 14 mm lub większej, będą nadal rozwijać się do dojrzałości przy braku stymulacji rFSH, podczas gdy mniejsze pęcherzyki będą się cofać. Ma to tę zaletę terapeutyczną, że zmniejsza poziom estradiolu i ryzyko OHSS u kobiet z wysokim ryzykiem OHSS. Mając na uwadze tę fizjologię wybiegu, proponujemy, że jeśli pojedyncze wstrzyknięcie preparatu Elonva może doprowadzić do znacznej liczby pęcherzyków o średnicy 14 mm lub większej do 8 dnia stymulacji, dalsze rFSH nie będzie wymagane. Wyniki badania Engage (Doody i wsp. 2011) ujawniają, że w ósmym dniu stymulacji było średnio 5,1 pęcherzyka o średnicy 15 mm lub większej. Dlatego nawet jeśli od dnia 8 nie podano dalszego „uzupełniającego” rFSH, można spodziewać się co najmniej 5 dojrzałych oocytów z pobierania oocytów wywołanego przez hCG w ciągu następnych 2 dni. Podczas gdy 5 dojrzałych oocytów to znacznie mniej niż to, co zostało wytworzone przy użyciu tradycyjnego protokołu Elonva z użyciem dodatkowego rFSH (średnio 10,8 w badaniu Engage, 10,7 w badaniu Sure), można to postrzegać jako istotną zaletę, ponieważ prawdopodobnie spowoduje to znaczną zmniejszenie ryzyka OHSS, postrzeganego problemu z tradycyjnym protokołem Elonva. Przy założeniu 70% wskaźnika zapłodnienia i około połowy wszystkich zarodków dobrej jakości do 4/5 dnia hodowli, produkcja > 3 dojrzałych komórek jajowych powinna zapewnić wygenerowanie co najmniej jednego zarodka dobrej jakości do transferu z dobrą szansa na ciążę. Ten rodzaj stymulacji o niskim wpływie będzie prawdopodobnie bardzo popularny w Europie i Australii, gdzie klinicyści już akceptują korzyści płynące z łagodnego COS.

Podsumowując, jeśli jesteśmy w stanie przedstawić dowody w tym badaniu pilotażowym, że pojedyncze wstrzyknięcie preparatu Elonva może spowodować, że większość kobiet uzyska pobranie oocytów z wytworzeniem co najmniej 3 dojrzałych OHSS, protokół wybiegu Elonva, może stać się w przyszłości znaczącym protokołem klinicznym dla COS o niskim wpływie.