Delt beslutningstaking i smertebehandlingsplanlegging hos pasienter med kreft

Kreftrelaterte smerter er en betydelig klinisk utfordring som påvirker pasientresultater og er fortsatt et betydelig problem for pasienter med kreft og deres behandlere. Den generelle forekomsten av kreftsmerter er høy; en fersk metaanalyse av 52 studier rapporterte utbredelse av kreftsmerte mellom 52 % og 77 %. En annen oppdatering rapporterer rater på 39 % etter kurativ behandling, 55 % under behandling og 66 % ved avansert, metastatisk eller terminal sykdom. Moderat til alvorlig smerte ble rapportert av 38 % av alle pasientene. Kreftsmerter kan være kreftrelatert, på grunn av tumorbelastning som forårsaker bein-, nerve- og/eller organkompresjon, og/eller behandlingsrelatert, på grunn av prosedyrer, kirurgi og bivirkninger av kjemoterapi eller stråling. Forekomsten av smerte etter brystkreftbehandling varierer fra 13 %-93 %; kvinner med metastatisk brystkreft har ofte beinsmerter fra metastaser og bisfosfonater. I en landsomfattende lungekreftstudie (N = 450) ble smerte rapportert av 92 % av pasientene med avansert (stadium IIIB/IV) NSCLC. Lignende rapporter indikerer at smerte varierer fra 74 % til 92 %. Ukontrollerte smerter er den vanligste hovedklagen ved ikke-planlagte sykehusinnleggelser og reinnleggelser. En studie rapporterte at over halvparten av hovedplagene gitt av brystkreftpasienter med et akuttmottak (ED) var relatert til dårlig kontrollert smerte, luftveis- eller gastrointestinale symptomer. Til slutt er det bevis på at høy symptombelastning og dårlig behandling av symptomer og bivirkninger også fører til suboptimal overholdelse av terapi.

Behandling av kreftsmerter krever at pasienten screenes for tilstedeværelse av smerte ved hver klinisk kontakt. En omfattende vurdering bør utføres hvis pasienten opplever smerte, inkludert spesifikke spørsmål om lokalisering, varighet, alvorlighetsgrad, kvalitet, tidspunkt, varighet og innvirkning på livskvalitet. En grundig forståelse av smerte tar også hensyn til de tidsmessige egenskapene til smerteopplevelsen, og bestemmer om smerten er intermitterende, det vil si utbrudd av alvorlig smerte uten vedvarende kronisk smerte, vedvarende, med moderat til alvorlig smerte tilstede gjennom dagen, og/eller gjennombruddssmerter beskrevet som forbigående forverring av smerte til tross for tilstrekkelig kontrollert vedvarende smerte. Gjennombruddssmerter er rapportert å forekomme daglig hos 21 %-70 % av pasientene.

Utbredelsen av psykososiale og fysiske symptomer ved kreft er så overbevisende at kreftkommisjonen, Oncology Nursing Society (ONS), American Society of Clinical Oncology (ASCO) og National Committee for Quality Assurance (NCQA)s pasient- Centered Oncology Care Standards krever alle nødscreening som inkluderer smertescreening og vurdering som et kvalitetsmandat i deres akkrediterings- og kvalitetssertifiseringsprogrammer. I tillegg krever Centers for Medicare and Medicaid Services (CMMS) sin Oncology Care Model (OCM) en pleiebehandlingsplan som inkluderer symptombehandling. Inkludert som kvalitetsmål er NQF384, smerteintensitet kvantifisert, og NQF 383, plan for smertebehandling. I tillegg søker verdibaserte omsorgsbetalingsmodeller å redusere akuttmottaksbesøk og innleggelsesdager.

Carevive fullførte nylig et prosjekt designet for å forbedre overholdelse av kvalitetsmålinger i brystkreft gjennom utdanning pluss bruk av nettbrettbasert teknologi for å screene for og administrere identifiserte plager, smerter og andre brystkreftkvalitetsindikatorer tilgjengelig innenfor ASCOs Quality Oncology Practice Initiative (QOPI) ) program. Breast National Quality Standards-prosjektet brukte QOPI-målinger for å evaluere resultatene av en CME-intervensjon og bruk av Carevive CPS. Foreløpige data fra dette prosjektet viste forbedring på nøkkelområder. Leverandørens overholdelse av kvalitetsmålinger ble målt hos 151 ikke-metastatiske BC-pasienter, hvorav 77 fungerte som historiske kontroller uten CME/klinisk intervensjon, og 74 mottok intervensjonen etter at leverandøren deres deltok i sertifiserte videreutdanningsaktiviteter (CME) designet for å utdanne om evidensbasert vurdering, beslutningstaking og ledelsesstrategier for BC-pasienter. Foreløpig analyse viste at intervensjonen forbedret leverandørens overholdelse av fire smertekvalitetsmål: a. smerte vurdert ved andre kontorbesøk, b) smerteintensitet kvantifisert ved andre kontorbesøk, c) behandlingsplan dokumentert, og d) smerte vurdert ved ett av de to siste kontorbesøkene. Dette prosjektet vil bygge på dette arbeidet for å inkludere en omfattende vurdering og en mer mangefasettert intervensjon som engasjerer omsorgsteamet i en SDM-prosess rundt kreftsmertebehandling.

Sammen med et imperativ for å formalisere en smertebehandlingsplan er den økende betydningen av å inkludere delt beslutningstaking, hjørnesteinen i pasientsentrert omsorg, i alle omsorgsbeslutninger. Ved behandlingsbeslutninger må leverandøren inkludere aktuell litteratur, pasientenes nåværende kliniske status og pasientens preferanser. En utfordring med å måle kvalitet gjennom elektronisk kartabstraksjon er vanskeligheten med å identifisere når pasientens preferanser har påvirket behandlingsbeslutninger. Det finnes for øyeblikket lite data om nivået av pasientengasjement i beslutningstaking for smertebehandling og oppfatningen av pasienter med MBC, LC eller AC av delt beslutningstaking i utviklingen av en smertebehandlingsplan. Dr. Jeannine Brant og kollegaer har utviklet Pain Care Quality Survey (PainCQ©). PainCQs er to verktøy som måler kvaliteten på sykepleie og tverrfaglig omsorg knyttet til smertebehandling slik den oppfattes av sykehusinnlagte individer. Disse verktøyene vil bli modifisert i dette prosjektet for å fange opp de variable bidragene fra ulike medlemmer i omsorgsteamet, inkludert onkologisk pleiepersonell.

Strategier for bedre å håndtere kroniske og gjennombruddskreftsmerte er kritiske. Mange kreftsentre har innlemmet nødscreening ved bruk av enten National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Distress Thermometer eller Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) verktøy. Imidlertid mangler strukturerte prosesser vanligvis i den kliniske arbeidsflyten for sømløst å integrere og gjennomføre en mer dyptgående vurdering av de pasientene som skårer positivt for smerte. Prosesser og teknologier som tilrettelegger for bedre integrering av smertevurdering og smertebehandlingsstrategier i onkologiteamets kliniske arbeidsflyt, samtidig som algoritmer for behandling av smerte integreres, har potensial til å drive evidensbasert behandling ytterligere.