Gemeinsame Entscheidungsfindung bei der Schmerzmanagementplanung bei Krebspatienten

Krebsbedingte Schmerzen sind eine erhebliche klinische Herausforderung, die sich auf die Ergebnisse der Patienten auswirkt und nach wie vor ein erhebliches Problem für Krebspatienten und ihre Anbieter darstellt. Die Gesamtprävalenz von Krebsschmerzen ist hoch; Eine aktuelle Metaanalyse von 52 Studien berichtete über eine Prävalenz von Krebsschmerzen zwischen 52 % und 77 %. Ein weiteres Update berichtet über Raten von 39 % nach kurativer Behandlung, 55 % während der Behandlung und 66 % bei fortgeschrittener, metastasierter oder terminaler Erkrankung. Mäßige bis starke Schmerzen wurden von 38 % aller Patienten angegeben. Krebsschmerzen können krebsbedingt sein, aufgrund einer Tumorlast, die eine Kompression von Knochen, Nerven und/oder Organen verursacht, und/oder behandlungsbedingt, aufgrund von Eingriffen, Operationen und Nebenwirkungen von Chemotherapie oder Bestrahlung. Die Prävalenz von Schmerzen nach einer Brustkrebsbehandlung liegt zwischen 13 % und 93 %; Frauen mit metastasiertem Brustkrebs haben oft Knochenschmerzen durch Metastasen und Bisphosphonate. In einer landesweiten Lungenkrebsstudie (N = 450) berichteten 92 % der Patienten mit fortgeschrittenem (Stadium IIIB/IV) NSCLC über Schmerzen. Ähnliche Berichte zeigen, dass Schmerzen zwischen 74 % und 92 % liegen. Unkontrollierte Schmerzen sind die häufigste Hauptbeschwerde bei ungeplanten Krankenhauseinweisungen und Wiedereinweisungen. Eine Studie berichtete, dass mehr als die Hälfte der Hauptbeschwerden von Brustkrebspatientinnen bei einem Besuch in der Notaufnahme (ED) mit schlecht kontrollierten Schmerzen, Atemwegs- oder Magen-Darm-Symptomen zusammenhängen. Schließlich gibt es Hinweise darauf, dass eine hohe Symptomlast und ein schlechtes Management von Symptomen und Nebenwirkungen auch zu einer suboptimalen Therapietreue führen.

Die Behandlung von Krebsschmerzen erfordert, dass der Patient bei jedem klinischen Kontakt auf das Vorhandensein von Schmerzen untersucht wird. Wenn der Patient Schmerzen hat, sollte eine umfassende Beurteilung durchgeführt werden, einschließlich spezifischer Fragen zu Ort, Dauer, Schweregrad, Qualität, Zeitpunkt, Dauer und Auswirkungen auf die Lebensqualität. Ein gründliches Verständnis von Schmerz berücksichtigt auch die zeitlichen Merkmale des Schmerzerlebens und bestimmt, ob der Schmerz intermittierend ist, d. h. starke Schmerzausbrüche ohne anhaltende chronische Schmerzen, anhaltend, mit mäßigen bis starken Schmerzen, die den ganzen Tag über vorhanden sind, und/oder Durchbruchschmerzen beschrieben als vorübergehende Schmerzzunahme trotz ausreichend kontrollierter anhaltender Schmerzen. Es wird berichtet, dass Durchbruchschmerzen täglich bei 21 % bis 70 % der Patienten auftreten.

Die Prävalenz psychosozialer und körperlicher Symptombelastung bei Krebs ist so überzeugend, dass die Commission on Cancer, die Oncology Nursing Society (ONS), die American Society of Clinical Oncology (ASCO) und das National Committee for Quality Assurance (NCQA) Centered Oncology Care Standards erfordern alle ein Stressscreening, das Schmerzscreening und -bewertung als Qualitätsauftrag in ihren Akkreditierungs- und Qualitätszertifizierungsprogrammen umfasst. Darüber hinaus erfordert das onkologische Versorgungsmodell (OCM) der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMMS) einen Pflegemanagementplan, der das Symptommanagement umfasst. Als Qualitätsmaße sind NQR 384, quantifizierte Schmerzintensität, und NQR 383, Behandlungsplan für Schmerzen enthalten. Darüber hinaus zielen wertbasierte Pflegezahlungsmodelle darauf ab, die Besuche in der Notaufnahme (ED) und die Tage im Krankenhaus zu reduzieren.

Carevive hat kürzlich ein Projekt abgeschlossen, das darauf abzielt, die Einhaltung von Qualitätsmetriken bei Brustkrebs durch Aufklärung und den Einsatz einer Tablet-basierten Technologie zum Screening und Management von identifiziertem Stress, Schmerz und anderen Qualitätsindikatoren für Brustkrebs zu verbessern, die im Rahmen der Quality Oncology Practice Initiative (QOPI) von ASCO verfügbar sind ) Programm. Das Breast National Quality Standards-Projekt verwendete QOPI-Metriken, um die Ergebnisse einer CME-Intervention und die Verwendung des Carevive CPS zu bewerten. Vorläufige Daten aus diesem Projekt zeigten Verbesserungen in Schlüsselbereichen. Die Einhaltung der Qualitätsmetriken durch den Anbieter wurde bei 151 nicht-metastasierten BC-Patienten gemessen, von denen 77 als historische Kontrollgruppe ohne CME/klinische Intervention dienten, und 74 erhielten die Intervention, nachdem ihr Anbieter an CME-Aktivitäten (Certified Continuing Medical Education) teilgenommen hatte, um aufzuklären über evidenzbasierte Beurteilung, Entscheidungsfindung und Behandlungsstrategien für BC-Patienten. Die vorläufige Analyse zeigte, dass die Intervention die Einhaltung von vier Schmerzqualitätsmaßen durch den Anbieter verbesserte: a. Schmerz, bewertet durch den zweiten Arztbesuch, b) Schmerzintensität, quantifiziert durch den zweiten Arztbesuch, c) Behandlungsplan dokumentiert, und d) Schmerz, bewertet bei einem der beiden letzten Arztbesuche. Dieses Projekt wird auf dieser Arbeit aufbauen, um eine umfassende Bewertung und eine facettenreichere Intervention zu integrieren, die das Pflegeteam in einen SDM-Prozess rund um die Behandlung von Krebsschmerzen einbezieht.

Neben der zwingenden Notwendigkeit, einen Schmerzbehandlungsplan zu formalisieren, wird es immer wichtiger, die gemeinsame Entscheidungsfindung, den Eckpfeiler der patientenzentrierten Versorgung, in alle Versorgungsentscheidungen einzubeziehen. Bei Behandlungsentscheidungen muss der Anbieter aktuelle Literatur, den aktuellen klinischen Status der Patienten und Patientenpräferenzen berücksichtigen. Eine Herausforderung bei der Qualitätsmessung durch elektronische Diagrammabstraktion ist die Schwierigkeit, festzustellen, wann Patientenpräferenzen Behandlungsentscheidungen beeinflusst haben. Derzeit gibt es nur wenige Daten zum Grad der Beteiligung der Patienten an der Entscheidungsfindung für die Schmerzbehandlung und zur Wahrnehmung von Patienten mit MBC, LC oder AC hinsichtlich einer gemeinsamen Entscheidungsfindung bei der Entwicklung eines Behandlungsplans für die Schmerzbehandlung. Dr. Jeannine Brant und Kollegen haben die Pain Care Quality Survey (PainCQ©) entwickelt. Die PainCQs sind zwei Instrumente, die die Qualität der Pflege und der interdisziplinären Versorgung im Zusammenhang mit der Schmerzbehandlung messen, wie sie von Krankenhauspatienten wahrgenommen wird. Diese Tools werden in diesem Projekt modifiziert, um die variablen Beiträge verschiedener Mitglieder des Pflegeteams, einschließlich des Pflegepersonals in der Onkologie, zu erfassen.

Strategien zur besseren Bewältigung chronischer und durchbruchbedingter Krebsschmerzen sind von entscheidender Bedeutung. Viele Krebszentren haben ein Stress-Screening integriert, das entweder das Distress Thermometer des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) oder die Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) verwendet. Allerdings fehlt es in der Regel an strukturierten Prozessen innerhalb des klinischen Arbeitsablaufs, um Patienten mit positiven Schmerzwerten nahtlos zu integrieren und eine eingehendere Bewertung durchzuführen. Prozesse und Technologien, die eine bessere Integration von Schmerzbewertungs- und Schmerzmanagement-Pflegestrategien in den klinischen Arbeitsablauf des Onkologieteams ermöglichen und gleichzeitig Algorithmen für die Schmerzbehandlung integrieren, haben das Potenzial, die evidenzbasierte Versorgung weiter voranzutreiben.