Blokada SOFT a znieczulenie rdzeniowe u pacjentów stosujących stabilizator zewnętrzny Ilizarowa

Po zatwierdzeniu przez medyczną komisję etyczną Uniwersytetu Ain Shams, to prospektywne badanie z podwójnie ślepą próbą w grupach równoległych zostanie przeprowadzone na 60 pacjentach w wieku od 35 do 57 lat, w stanie fizycznym I i II ASA, zaplanowanych do zespolenia otwartych złamań kości piszczelowej za pomocą Zewnętrzny stabilizator iIlizarowa. w szpitalach uniwersyteckich Ain Shams w latach 2018-2019, po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody.

Odmowa udziału, brak możliwości komunikowania się z badaczami lub personelem szpitala, otyłość (wskaźnik masy ciała >40 kg/m2), pacjenci poddawani zabiegom obustronnym, pacjenci z koagulopatiami, niewydolnością nerek (kreatynina >1,5 mg/dL), American Society of Ansthetics (ASA) III-IV, pacjenci z przeciwwskazaniami do znieczulenia regionalnego, pacjenci z niestabilnymi danymi życiowymi oraz pacjenci z urazem głowy lub klatki piersiowej zostaną wykluczeni.

Kontrola przed znieczuleniem zostanie przeprowadzona w nocy po operacji. Po założeniu kaniuli dożylnej (IV) i midazolamu 0,05 mg/kg i.v. zostanie podany wszystkim pacjentom przed przeniesieniem na salę operacyjną, gdzie zostaną umieszczone standardowe urządzenia monitorujące, takie jak EKG, nieinwazyjne ciśnienie krwi i pulsoksymetria. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni za pomocą techniki zamkniętej koperty, aby otrzymać znieczulenie podpajęczynówkowe lub blokadę SOFT. W grupie znieczulenia rdzeniowego pacjenci otrzymają znieczulenie rdzeniowe hiperbaryczną bupiwakainą 0,5% (7,5-10mg). Będzie on podawany za pomocą igły rdzeniowej 25-G na poziomie L4-L5 lub L3-L4 z pacjentem w pozycji siedzącej w całkowicie aseptycznych warunkach.

W grupie SOFT pacjenci otrzymają blokadę SOFT, w której pacjenci zostaną ułożeni w pozycji leżącej, w warunkach aseptycznych, liniowa sonda USG zostanie umieszczona na fałdzie pachwinowym, aby pokazać nerw udowy i naczynia. Stosując technikę in-plane, 12-centymetrowa igła blokująca zostanie wprowadzona przyśrodkowo do żyły udowej i przesunięta 1-3 cm poniżej i równolegle do skóry. Następnie zostanie przekierowany w kierunku włókien nerwu udowego, gdzie zostanie wstrzyknięte 15 ml 0,25% bupiwakainy. W celu zablokowania nerwu zasłonowego sonda zostanie przesunięta przyśrodkowo, nad igłę i skierowana doczaszkowo w celu identyfikacji mięśnia piersiowego. Igła zostanie następnie wycofana do tkanki podskórnej i przekierowana techniką out-of-plane w kierunku głębokiej powierzchni mięśnia piersiowego, gdzie zostanie wstrzyknięte 10 ml 0,25% bupiwakainy.[4 ] Aby zlokalizować nerw kulszowy, użyjemy sondy krzywoliniowej, skierujemy ją pod igłę i przechylimy sondę, aby uzyskać jak najjaśniejszy obraz nerwu kulszowego. Igła zostanie wprowadzona, a następnie wycofana podskórnie i skierowana w płaszczyźnie techniką w kierunku nerwu kulszowego głęboko do dolnej krawędzi mięśnia czworobocznego uda. Następnie 20 ml 0,25% bupiwakainy zostanie wstrzyknięte po wywołanych igłą skurczach mięśni przy użyciu prądu 1 mA.

Poziom czucia będzie oceniany na podstawie utraty czucia nakłucia (igła podskórna o rozmiarze 20).

Zmienne hemodynamiczne będą rejestrowane co 5 min po wykonaniu blokady do końca operacji. Niedociśnienie zostanie zdefiniowane jako spadek skurczowego tętniczego ciśnienia krwi o 30% lub więcej w stosunku do wartości wyjściowych i będzie początkowo leczone 200 ml dożylnego wlewu roztworu Ringera z mleczanami; jeśli okaże się to nieskuteczne, zostanie podany IV bolus fenylefryny (40-50 mcg). Bradykardię definiuje się jako zmniejszenie częstości akcji serca poniżej 45 uderzeń na minutę i leczono ją 0,5 mg atropiny dożylnie.

Blokada czuciowa (utrata czucia ukłucia szpilką w T12 w grupie kręgosłupa lub w dystrybucji nerwów udowego, zasłonowego i kulszowego w grupie SOFT). Jakość blokady zostanie oceniona na podstawie zapotrzebowania na dodatkowe dożylne środki przeciwbólowe i sedację: odpowiednia blokada nerwu = ani sedacja, ani środki przeciwbólowe nie są wymagane do zakończenia operacji; nieadekwatna blokada nerwu = do zakończenia operacji konieczne będzie zastosowanie doraźnej dawki środka przeciwbólowego (100 mg IV bolus ketaminy) lub sedacji (3 mg IV midazolamu); nieudana blokada nerwu, więc znieczulenie ogólne będzie wymagane do zakończenia operacji.

Po zakończeniu operacji pacjenci zostaną przeniesieni na Oddział Opieki Po Znieczuleniu (PACU). W razie potrzeby jako ratunkowy środek przeciwbólowy zostanie podana dożylnie petydyna (50 mg). Pierwszorzędowym punktem końcowym jest czas od zakończenia wstrzyknięcia środka miejscowo znieczulającego do całkowitego ustąpienia blokady czucia. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują zadowolenie pacjenta (na numerycznej skali oceny), zdarzenia niepożądane, takie jak ból pleców, posturalny ból głowy, wymioty, działania niepożądane ogólnoustrojowej toksyczności miejscowego środka znieczulającego, takie jak drgawki i zapaść sercowo-naczyniowa, utrzymujące się parestezje obserwowane w ciągu 48 godzin po blok i wskaźnik awaryjności bloku zostaną zarejestrowane.

W przypadku niepowodzenia blokady lub wystąpienia napadów padaczkowych w wyniku toksycznego działania znieczulenia miejscowego dokonamy konwersji na znieczulenie ogólne.

W przypadku zapaści sercowo-naczyniowej należy zapewnić pacjentowi dożylne podanie płynów i leków wazopresyjnych zgodnie z wymaganiami, aby w takich przypadkach pacjenci zostali wykluczeni z badania.