Wczesna selektywna TAE w silnie krwawiących wrzodach trawiennych po początkowej hemostazie endoskopowej

Terapia endoskopowa jest obecnie leczeniem z wyboru u pacjentów z czynnie krwawiącymi wrzodami trawiennymi oraz wrzodami z niekrwawiącymi widocznymi naczyniami. Po endoskopowym opanowaniu krwawienia wykazaliśmy, że stosowanie dożylnego wlewu dużych dawek inhibitora pompy protonowej (PPI) przez 72 godziny dodatkowo zmniejsza częstość nawracających krwawień [Lau NEJM 2000]. Nawracające krwawienia nadal występują u 8 do 10 procent pacjentów, którzy otrzymują powyższy schemat leczenia. Związana z tym śmiertelność po ponownym krwawieniu jest 4-10 razy wyższa w porównaniu z osobami bez nawracających krwawień. W modelu regresji logistycznej obejmującym 1144 pacjentów po udanej endoskopowej termokoagulacji krwawiących wrzodów trawiennych wykazaliśmy, że kilka czynników niezależnie przewidywało nawracające krwawienia. Obejmowały one niedociśnienie, hemoglobinę <10 g/dl, świeżą krew w żołądku, wielkość wrzodu > 2 cm oraz czynne krwawienie podczas endoskopii [Wong Gut 2003]. Kiedy zastosowaliśmy ten model w kohorcie 945 pacjentów, którzy przeszli endoskopową kontrolę krwawienia z wrzodów i wspomagające stosowanie dużych dawek dożylnego PPI, 275 należało do grupy wysokiego ryzyka. Spośród nich ponowne krwawienie prowadzące do operacji lub zgonu wystąpiło u 46 pacjentów (16,7%) [Chiu DDW 2007]. Endoskopowe leczenie krwawiących wrzodów trawiennych ma swoje granice. W modelu krwawienia ex vivo wykorzystującym psie tętnice krezkowe, endoskopowa termokoagulacja mogła jedynie konsekwentnie uszczelnić tętnice o średnicy do 2 mm [Johnson Gastro 1987]. Angiografia przeztętnicza pozwala klinicystom badać i charakteryzować krwawiące tętnice pod wrzodami trawiennymi. W przypadku owrzodzeń wnikających do głównych tętnic, takich jak zespół tętnic żołądkowo-dwunastniczych i odgałęzienia tętnicy żołądkowej lewej, angiografia stanowi uzupełnienie terapii endoskopowej w postaci selektywnego zwijania krwawiącej tętnicy. Przeztętnicze zwijanie angiograficzne może zapewnić ostateczną kontrolę krwawienia z większych tętnic, tj. > 2 mm. W badaniach kohortowych wykazano, że przeztętnicze zwijanie angiograficzne jest korzystniejsze w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym i jest mniej inwazyjne w opanowaniu ciężkiego krwawienia w żołądku