TAE sélectif précoce pour les ulcères peptiques hémorragiques graves après leur hémostase endoscopique initiale

La thérapie endoscopique est désormais le traitement de choix chez les patients présentant des ulcères gastro-duodénaux saignant activement et des ulcères avec des vaisseaux visibles non saignants. Suite au contrôle endoscopique des saignements, nous avons montré que l'utilisation d'une perfusion intraveineuse à forte dose d'inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 72 heures réduisait davantage le taux de saignements récurrents [Lau NEJM 2000]. Des saignements récurrents surviennent encore chez 8 à 10 % des patients qui reçoivent le régime de traitement ci-dessus. La mortalité associée à la suite d'un saignement récurrent est 4 à 10 fois plus élevée par rapport à ceux sans saignement récurrent. Dans un modèle de régression logistique impliquant 1144 patients après une thermocoagulation endoscopique réussie à leurs ulcères peptiques hémorragiques, nous avons démontré que plusieurs facteurs prédisaient indépendamment les saignements récurrents. Ils comprenaient l'hypotension, l'hémoglobine <10g/dl, le sang frais dans l'estomac, la taille de l'ulcère > 2cm et le saignement actif pendant l'endoscopie [Wong Gut 2003]. Lorsque nous avons appliqué ce modèle dans une cohorte de 945 patients ayant subi un contrôle endoscopique du saignement de leurs ulcères et l'utilisation complémentaire d'IPP intraveineux à haute dose, 275 appartenaient au groupe à haut risque. Parmi eux, un nouveau saignement entraînant une intervention chirurgicale ou le décès est survenu chez 46 patients (16,7 %) [Chiu DDW 2007]. Le traitement endoscopique des ulcères peptiques hémorragiques a sa propre limite. Dans un modèle de saignement ex vivo utilisant des artères mésentériques canines, la thermocoagulation endoscopique ne pouvait sceller de manière cohérente que des artères d'une taille allant jusqu'à 2 mm [Johnson Gastro 1987]. L'angiographie trans-artérielle permet aux cliniciens d'étudier et de caractériser les artères qui saignent sous les ulcères peptiques. Dans les ulcères qui s'érodent dans les artères principales telles que le complexe artériel gastro-duodénal et les branches de l'artère gastrique gauche, l'angiographie complète la thérapie endoscopique sous la forme d'un enroulement sélectif de l'artère hémorragique. L'enroulement angiographique trans-artériel peut fournir un contrôle définitif du saignement des artères plus grosses, c'est-à-dire> 2 mm de taille. Dans des études de cohorte, il a été démontré que l'enroulement angiographique trans-artériel se compare favorablement à la chirurgie et qu'il est moins invasif dans le contrôle des hémorragies graves dans l'estomac.