Vroege selectieve TAE tot ernstig bloedende maagzweren na hun initiële endoscopische hemostase

Endoscopische therapie is nu de voorkeursbehandeling bij patiënten met actief bloedende maagzweren en zweren met niet-bloedende zichtbare vaten. Na endoscopische controle van bloedingen toonden we aan dat het gebruik van een hoge dosis intraveneuze infusie van protonpompremmer (PPI) gedurende 72 uur het aantal terugkerende bloedingen verder verminderde [Lau NEJM 2000]. Recidiverende bloedingen komen nog steeds voor bij 8 tot 10 procent van de patiënten die het bovenstaande behandelingsregime krijgen. De bijbehorende mortaliteit na een nieuwe bloeding is 4-10 keer hoger in vergelijking met die zonder terugkerende bloeding. In een logistisch regressiemodel waarbij 1144 patiënten betrokken waren na succesvolle endoscopische thermocoagulatie van hun bloedende maagzweren, hebben we aangetoond dat verschillende factoren onafhankelijk van elkaar terugkerende bloedingen voorspelden. Het ging onder meer om hypotensie, hemoglobine <10g/dl, vers bloed in de maag, zweergrootte > 2cm en actieve bloeding tijdens endoscopie [Wong Gut 2003]. Toen we dit model toepasten in een cohort van 945 patiënten die endoscopische controle ondergingen van bloedingen in hun zweren en aanvullend gebruik van een hoge dosis intraveneuze PPI, behoorden 275 tot de groep met een hoog risico. Van hen trad bij 46 patiënten (16,7%) opnieuw een bloeding op die leidde tot een operatie of overlijden [Chiu DDW 2007]. Endoscopische behandeling van bloedende maagzweren heeft zijn eigen limiet. In een ex vivo bloedingsmodel waarbij mesenteriale slagaders van de hond werden gebruikt, kon endoscopische thermocoagulatie alleen slagaders tot 2 mm groot consistent afsluiten [Johnson Gastro 1987]. Trans-arteriële angiografie stelt clinici in staat bloedende slagaders onder maagzweren te bestuderen en te karakteriseren. Bij zweren die uithollen tot grote slagaders, zoals het gastro-duodenale slagadercomplex en vertakkingen van de linker maagslagader, vormt angiografie een aanvulling op endoscopische therapie in de vorm van selectieve spoeling van de bloedende slagader. Trans-arteriële angiografische coiling kan een definitieve beheersing bieden van bloedingen uit grotere slagaders, d.w.z. > 2 mm groot. In cohortstudies is aangetoond dat trans-arteriële angiografische coiling gunstig afsteekt bij chirurgie en minder ingrijpend is bij de controle van ernstige bloedingen bij peptische patiënten.