Podejście okołorzepkowe do śródszpikowego gwoździowania kości piszczelowej

W populacji dotkniętej urazem ortopedycznym złamania trzonu kości piszczelowej są najczęstszymi złamaniami kości długich. Ten schemat złamań występuje około 26 razy na 100 000 osób i odpowiada za 77 000 hospitalizacji rocznie.(1, 2) Gwoździe śródszpikowe są najczęstszym sposobem leczenia operacyjnego złamań trzonu kości piszczelowej. Gwoździe śródszpikowe są również powszechnie stosowane w przypadku złamań trzonu, które sięgają do przynasady (z wyjątkiem złamań, które sięgają do kolana i/lub wykazują rozdrobnienie w stawie skokowym).

Gwoździe piszczelowe są wprowadzane w okolicy kolana. W tej placówce standardowo stosuje się trzy różne podejścia wprowadzające, w tym podejście przezścięgniste, okołościęgniste i okołorzepkowe. We wszystkich trzech technikach gwóźdź jest umieszczany w kości piszczelowej w ten sam sposób: po nastawieniu złamania znajduje się właściwy punkt wejścia w bliższej części kości piszczelowej i sekwencyjnie rozwierca się kość piszczelową, aż będzie można wprowadzić odpowiedni gwóźdź i zablokować go na miejscu za pomocą blokady śruby. Trzy wymienione podejścia różnią się (1) kątowaniem kolana w momencie wprowadzania oraz (2) lokalizacją nacięcia i preparowania tkanki miękkiej względem ścięgna rzepki, co jest niezbędne do zlokalizowania właściwego punktu wejścia gwoździa. Gwoździe piszczelowe wprowadza się z kolanem w zgięciu (zgiętym do ~90°) w przypadku dostępu przezścięgnistego i okołościęgnistego oraz we względnym wyproście (poniżej 30°) w przypadku dostępu okołorzepkowego. W celu wprowadzenia dostępu przezścięgnistego i okołościęgnistego konieczne jest rozcięcie umożliwiające wprowadzenie gwoździa przez ścięgno rzepki lub wokół niego. W technice pararzepkowej preparowanie przeprowadza się obok rzepki.

Najczęstszym powikłaniem gwoździowania śródszpikowego kości piszczelowej jest ból przedniego odcinka kolana. Zostało to zgłoszone w zakresie od 10% do 86% przy średnim okresie obserwacji wynoszącym dwa lata.(3) Przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego problematyki bólu przedniego odcinka kolana i gwoździowania kości piszczelowej wskazuje na cztery najczęściej występujące przyczyny: lokalizację nacięcia skóry(4,5) dostęp w odniesieniu do ścięgna rzepki(6-9) miejsce wprowadzenia gwoździa(10) oraz wystające paznokcie.(11-13) W żadnym badaniu nie zbadano konkretnie, czy kątowanie kolana w momencie zakładania wpływa na ból w przedniej części kolana.