SCIT kontra TAR dla pacjentów ambulatoryjnych ze schizofrenią

W ostatnich latach pojawiło się zainteresowanie rozwojem programów interwencyjnych ukierunkowanych na poznanie społeczne osób ze schizofrenią (Andres i in., 2001; P Penn i in. 2005). Do tej pory przeprowadzono co najmniej pięć przeglądów i jedną metaanalizę, które wykazują obiecujące wyniki skuteczności takich interwencji w zakresie społecznych deficytów poznawczych i wyników funkcjonalnych (Tan i in.; 2016; Choi i in., 2009; Horan i in. ., 2008; Kurtz i Richardson, 2012; Statucka i Walder, 2013; Wolwer i in., 2010). Niektóre podejścia skupiają się na jednej konkretnej domenie poznania społecznego („ukierunkowane” interwencje, takie jak Trening Rozpoznawania Afektów (TAR, Wolwer i in., 2005), a inne obejmują wiele domen w celu stworzenia bardziej złożonych, eklektycznych programów („szerokie oparte na interwencjach, takie jak Trening Poznania Społecznego i Interakcji (SCIT; Penn i in. 2007; Kurtz i Richardson, 2012).

TAR (Frommann i in., 2003) jest jedną z interwencji poznawczych o większym wsparciu empirycznym (Statucka i Walder, 2016) i wykazano, że skutecznie łagodzi deficyty rozpoznawania afektu twarzy u pacjentów ze schizofrenią (Wölwer i in. 2005; Wölwer i Frommann 2011; Sachs i wsp. 2012; Luckhaus i wsp. 2013). TAR uczy strategii kompensacyjnych z wykorzystaniem zasad bezbłędnego uczenia się, pozytywnego wzmacniania, abstrakcji cech, samokształcenia i, co najważniejsze, werbalizacji charakterystycznych cech afektu twarzy. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu grupa TAR osiągnęła znaczną poprawę w rozpoznawaniu afektu twarzy – w szczególności w rozpoznawaniu smutnych twarzy – oraz w jakości relacji społecznych w domenie życia. Ponadto trening TAR przyczynił się do wzmocnienia niektórych aspektów funkcjonowania poznawczego i objawów negatywnych (Sachs i in., 2012). Z drugiej strony SCIT to 24-sesyjna manualna terapia grupowa, zawierająca elementy terapii poznawczo-behawioralnej i treningu umiejętności społecznych. Jest przeznaczony dla osób z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii w celu poprawy funkcjonowania społecznego poprzez poprawę poznania społecznego. W różnych badaniach i grupach badawczych wykazano również, że SCIT poprawia percepcję emocji, teorię umysłu (ToM) i funkcjonowanie społeczne (Bartholomeusz i in., 2013; Combs i in., 2007; Hasson-Ohayon, 2014; Parker i wsp. 2013; Penn i wsp., 2007; Roberts i wsp., 2009; Roberts i wsp. 2010; Roberts i wsp., 2014, 2016; Wang i wsp., 2013).

Skuteczność obu interwencji została wykazana w randomizowanych badaniach kontrolowanych w porównaniu z „leczeniem jak zwykle”, terapią zajęciową lub remediacją poznawczą (Kurtz i in. 2016), ale do tej pory żadne badanie nie porównywało skuteczności dwóch różnych społecznych interwencji poznawczych (bezpośrednia projekt porównawczy). Potrzebna jest dokładniejsza wiedza na temat wpływu każdej interwencji na 4 główne domeny poznania społecznego (rozpoznawanie afektów, teoria umysłu, styl atrybucyjny i percepcja społeczna), co pozwoliłoby zidentyfikować potencjalnych kandydatów do każdego programu.

Niniejsza praca składa się z randomizowanego badania klinicznego porównującego skuteczność dwóch interwencji opartych na treningu poznania społecznego u pacjentów ambulatoryjnych ze schizofrenią. Badacze starali się porównać wpływ interwencji „ukierunkowanej” (TAR) i „szeroko zakrojonej” (SCIT) na wyniki pacjentów ze schizofrenią w rozpoznawaniu afektu twarzy, teorii umysłu i stylu atrybucji. Po drugie, badacze porównują wpływ na symptomatologię, ogólne funkcje poznawcze i funkcjonowanie. Główną hipotezą było to, że grupa pacjentów otrzymująca TAR wykazywałaby większą poprawę wydajności rozpoznawania emocji w ocenie po interwencji w porównaniu z pacjentami otrzymującymi SCIT i odwrotnie, pacjenci otrzymujący SCIT wykazaliby większy efekt w ToM i stylu atrybucyjnym. Aby ocenić trwałość tych efektów, oceniono wyniki w pomiarach poznania społecznego, podstawowych funkcji poznawczych, symptomatologii i zdolności funkcjonalnej przed (T0), po leczeniu (T1) i 3 miesiące później (T2).

2. Metody

2.1. Uczestnicy Do badania włączono pacjentów ambulatoryjnych, którzy spełniali kryteria DSM-IV dla schizofrenii i zaburzeń schizoafektywnych (SCID-P; First et al. 1994) ze stabilnymi objawami w przedziale od 18 do 65 lat. Pacjenci byli rekrutowani z 4 Centrów Zdrowia Psychicznego w Madrycie, Barcelonie, Saragossie i Teruel (Hiszpania). Wszyscy byli stabilni klinicznie, bez hospitalizacji psychiatrycznych w ciągu ostatnich 3 miesięcy, z tym samym lekiem przeciwpsychotycznym w ciągu ostatnich 6 tygodni i bez planowanej zmiany schematu leczenia przez kolejne 3 miesiące. Kryteriami wykluczającymi były: 1. Zaburzenia inne niż schizofrenia lub zaburzenie schizoafektywne, zgodnie z kryteriami diagnozy DSM-IV; 2. Dodatkowa diagnostyka osi I lub osi II; 3. Uzależnienie od alkoholu lub innych używek (z wyjątkiem nikotyny); 4. Poważne zaburzenia somatyczne lub organiczne uszkodzenie mózgu; 5. Upośledzenie umysłowe lub trudności z mówieniem lub rozumieniem języka hiszpańskiego.

Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną, a wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą zgodę. Ogółem 100 uczestników zostało losowo przydzielonych do grupy TAR (n = 49) lub do grupy SCIT (n = 51) (diagram Consort, Grafika 1).

2.1.1. Leczenie

TAR to 12-sesyjne szkolenie z rozpoznawania mimiki twarzy w okresie 6 tygodni. Leczenie obejmuje jednego terapeutę (psychiatrę lub psychologa klinicznego) i 2 pacjentów. Obejmuje strategie neuropsychologiczne, takie jak restytucja i kompensacja, a także zasady bezbłędnego uczenia się, bezpośrednie pozytywne wzmocnienie, werbalizację i samokształcenie (Frommann i in., 2003; Wölwer i in., 2005). Program podzielony jest na trzy bloki, przy czym każdy blok składa się z 4 sesji: podczas pierwszego bloku pacjenci uczą się identyfikować i rozróżniać prototypowe oznaki twarzy sześciu podstawowych emocji (radość, smutek, strach, wstręt, złość i zdziwienie). Następny blok ma na celu bardziej holistyczny tryb przetwarzania z szybkimi decyzjami, polegający na pierwszym wrażeniu, przetwarzaniu niewerbalnym i rozpoznawaniu wyrazu twarzy o małej intensywności. Trzeci blok dotyczy roli emocji twarzy w kontekście społecznym, behawioralnym i sytuacyjnym. Oceny wyjściowe (T0 = przed leczeniem) przeprowadzono po włączeniu do badania, a oceny po leczeniu (T1 = po leczeniu) po zakończeniu okresu szkolenia (Sachs i in. 2012).

SCIT to ręczna interwencja grupowa, która odbywa się w 20-24 tygodniowych, godzinnych sesjach. Grupy obejmują dwóch klinicystów i od sześciu do dziesięciu pacjentów. SCIT wykorzystuje kombinację psychoedukacji, ćwiczenia umiejętności typu „ćwicz i powtarzaj”, gier strategicznych, prób heurystycznych i zadań domowych w celu korygowania deficytów i zmniejszania błędów w poznaniu społecznym. Każdego uczestnika grupy SCIT zachęcano do znalezienia „partnera do ćwiczeń”, członka rodziny lub znajomego, który byłby chętny do cotygodniowego ćwiczenia umiejętności SCIT z uczestnikiem zamiast lub oprócz tradycyjnej pracy domowej. Klinicyści SCIT co tydzień próbowali skontaktować się telefonicznie z partnerami praktyków, aby się zameldować i udzielić wskazówek w ich wysiłkach na rzecz wspierania uczenia się uczestników SCIT (Roberts i in. 2014).