Rozpowszechnienie i charakterystyka błędów diagnostycznych wśród pacjentów z bakteriemią

Tło i uzasadnienie:

Błąd diagnostyczny jest ważnym, ale często niedocenianym źródłem zdarzeń niepożądanych w szpitalu. Zajmuje drugie miejsce jako przyczyna zdarzeń niepożądanych1. Badania wykazały, że w 10-20% sekcji zwłok stwierdza się poważne rozbieżności diagnostyczne, a błąd diagnostyczny jest główną przyczyną postępowań sądowych dotyczących błędów w sztuce prowadzonych przez lekarzy w Kanadzie2. Co więcej, błąd diagnostyczny ma ogromne znaczenie w oczach naszych pacjentów: badania wykazały, że 55% pacjentów wskazało błąd diagnostyczny jako główny problem podczas wizyty u lekarza. Błąd diagnostyczny występuje najczęściej w obszarach, w których występuje wysoki stopień niepewności diagnostycznej, takich jak ogólna medycyna wewnętrzna.

Błąd diagnostyczny można podzielić na błędy systemowe lub poznawcze. Błędy systemowe obejmują awarie techniczne, problemy sprzętowe i wady organizacyjne. Błędy systemowe były przedmiotem większości badań nad poprawą jakości i bezpieczeństwem pacjentów w ciągu ostatnich kilku dekad. Natomiast kognitywnym źródłom błędów poświęcono niewiele uwagi, pomimo badań wskazujących, że czynniki poznawcze odgrywają rolę nawet w 74% przypadków błędów diagnostycznych. Błąd poznawczy definiowany jest przez błędną wiedzę, gromadzenie danych i syntezę informacji. Często powstają w wyniku uprzedzeń i heurystyk stosowanych przez lekarzy w procesie diagnostycznym.

Większość błędów diagnostycznych wiąże się z częstymi stanami, takimi jak posocznica, zatorowość płucna, zatrucie lekami, zawał mięśnia sercowego i zapalenie wyrostka robaczkowego.

Niniejsze badanie koncentruje się na opóźnionej lub pominiętej diagnozie sepsy związanej z bakteriemią wśród pacjentów przyjętych do szpitala w Ottawie. Sepsa to powszechna i ważna diagnoza. Opóźnione leczenie wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością9. Dlatego tak ważna jest terminowa i prawidłowa diagnoza sepsy. Nie przeprowadzono dotychczas badań oceniających częstość występowania i etiologię błędów diagnostycznych wśród pacjentów z sepsą.

Sepsę definiuje się jako zagrażającą życiu dysfunkcję narządów spowodowaną rozregulowaną odpowiedzią gospodarza na infekcję, a ostateczne rozpoznanie sepsy jest często złożone. Biorąc to pod uwagę, badanie to obejmie tylko pacjentów z pominiętą diagnozą sepsy, którzy również mają dodatnie posiewy krwi, biorąc pod uwagę potrzebę obiektywnego markera diagnozy.

Cele i zadania:

Celem pracy jest określenie częstości występowania i charakterystyka błędów diagnostycznych wśród pacjentów przyjmowanych do szpitala The Ottawa Hospital z sepsą związaną z dodatnim posiewem krwi.

Projekt badania i metody:

Badanie to będzie polegało na retrospektywnym przeglądzie wykresów wszystkich pacjentów w wieku powyżej 18 lat z dodatnim posiewem krwi pobranym w ciągu 12 godzin od zgłoszenia się na oddział ratunkowy Ottawa Hospital Civic and General Campus w okresie od stycznia 2016 r. do 13 sierpnia 2017 r.

W przypadku pacjentów z dodatnim posiewem krwi karty zostaną sprawdzone tylko w przypadku tych pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia sepsy po zgłoszeniu się przez lekarza lub konsultanta pogotowia ratunkowego (ER) w ciągu pierwszych 24 godzin.

Pacjenci z dodatnimi posiewami krwi z organizmem uznanym za organizm prawdopodobnie zanieczyszczający z badania zostaną wykluczeni. W tym badaniu prawdopodobne organizmy zanieczyszczające zostaną zdefiniowane w następujący sposób: (1) gronkowce koagulazo-ujemne (CoN), (2) gatunki Bacillus inne niż Bacillus anthracis, (3) Propionbacterium acnes i (4) gatunki Corynebacterium. Gronkowce koagulazoujemne (CoN) zostaną uznane za prawdopodobne zanieczyszczenie, jeśli zostaną wykryte tylko w jednej butelce lub w mniejszości butelek w ramach posiewu krwi przy braku czynników ryzyka inwazyjnej infekcji. Czynniki ryzyka inwazyjnego zakażenia CoN obejmują cewniki wewnątrznaczyniowe, cewniki do hemodializy, przeszczepy naczyniowe, niedawne protezy stawów lub sprzętu, obecność rozrusznika serca lub protez zastawek serca. Gatunki Bacillus, Proprionbacterium Acnes i Corynebacterium sp. z o.o. zostaną uznane za zanieczyszczenia, jeśli zostaną wykryte w jednej lub kilku butelkach w zestawie do posiewu krwi.

W przypadku wykresów, które kwalifikują się do przeglądu pod kątem błędów diagnostycznych, punktacja qSOFA (Quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) w chwili przyjęcia zostanie wykorzystana do zidentyfikowania tych pacjentów, którzy byli narażeni na ryzyko poważnego urazu z powodu pominięcia diagnozy sepsa i brak leczenia. qSOFA to punktacja zawarta w Zaleceniach Sepsis-3 opublikowanych w 2016 r. i jest zwalidowanym narzędziem przyłóżkowym stosowanym na oddziałach pozaszpitalnych, oddziałach ratunkowych lub oddziałach ogólnych, w których można szybko zidentyfikować pacjentów z podejrzeniem zakażenia częściej mają złe wyniki typowe dla sepsy. Wynik składa się z następujących kryteriów, a wynik 2 lub więcej kryteriów koreluje z gorszymi wynikami: (1) częstość oddechów 22/min lub więcej, (2) zmienione myślenie i (3) skurczowe ciśnienie krwi 100 mm Hg lub mniej.

Zmienne dotyczące pacjentów zostaną zebrane i porównane między następującymi trzema grupami: (1) pacjenci, którzy otrzymali antybiotyki w ciągu 24 godzin, (2) pacjenci, którzy nie otrzymali antybiotyków w ciągu 24 godzin i którzy nie spełniali kryteriów qSOFA oraz (3) pacjenci, którzy nie otrzymali antybiotyku w ciągu 24 godzin i którzy spełnili kryteria qSOFA. Badane zmienne obejmują wiek, płeć, kampus szpitalny, miejsce przyjęcia, dzień przyjęcia (weekend vs. dzień powszedni), gatunki bakterii, czas przyjęcia (noc vs. dzień), długość pobytu, dyspozycję i Elixhauser Comorbidity Index.

W przypadku wykresów kwalifikujących się do przeglądu pod kątem błędu diagnostycznego narzędzie taksonomii DEER (Diagnostic Error Evaluation Research) zostanie użyte do sklasyfikowania przypadków według lokalizacji i rodzaju błędu, który wystąpił w procesie diagnostycznym.