Prevalens og karakterisering av diagnostiske feil blant pasienter med bakteriemi

Bakgrunn og begrunnelse:

Diagnostisk feil er en viktig, men ofte underkjent kilde til uønskede hendelser på sykehuset. Det rangerer på andreplass som årsak til uønskede hendelser1. Studier har indikert at store diagnostiske avvik er funnet i 10-20 % av obduksjonene, og at diagnostiske feil er den viktigste årsaken til rettssaker om feilbehandling for leger i Canada2. Videre er diagnostiske feil av største betydning i våre pasienters øyne: Studier har sitert at 55 % av pasientene anga diagnostisk feil som deres hovedanliggende når de oppsøkte en lege. Diagnostiske feil oppstår oftest i områder der det er høy grad av diagnostisk usikkerhet, som for eksempel generell indremedisin.

Diagnostiske feil kan klassifiseres som enten systemer eller kognitive feil. Systemfeil innebærer teknisk svikt, utstyrsproblemer og organisasjonsfeil. Systemfeil har vært i fokus for de fleste kvalitetsforbedringer og pasientsikkerhetsforskning de siste tiårene. Derimot har kognitive feilkilder fått lite oppmerksomhet til tross for studier som indikerer at de kognitive faktorene spiller en rolle i opptil 74 % av tilfellene som involverer diagnostiske feil. Kognitiv feil defineres av feilkunnskap, datainnsamling og syntese av informasjon. De oppstår ofte som et resultat av skjevheter og heuristikk som brukes av leger under den diagnostiske prosessen.

De fleste diagnostiske feil er assosiert med vanlige tilstander som sepsis, lungeemboli, rusmiddelforgiftning, hjerteinfarkt og blindtarmbetennelse.

Denne studien er fokusert på forsinket eller savnet diagnose av sepsis assosiert med bakteriemi blant pasienter innlagt på Ottawa Hospital. Sepsis er en vanlig og viktig diagnose. Forsinket behandling er assosiert med betydelig sykelighet og dødelighet9. Derfor er rettidig og riktig diagnose av sepsis av største betydning. Ingen forskning har så langt blitt utført for å vurdere forekomsten og etiologien av diagnostiske feil blant pasienter med sepsis.

Sepsis er definert som livstruende organdysfunksjon forårsaket av dysregulert vertsrespons på infeksjon, og den definitive diagnosen sepsis er ofte kompleks. Gitt dette vil denne studien kun inkludere pasienter med en ubesvart diagnose av sepsis som også har en positiv blodkultur gitt behovet for en objektiv markør for diagnosen.

Mål og målsetninger:

Målet med denne studien er å bestemme prevalensen og karakteriseringen av diagnostiske feil blant pasienter innlagt på Ottawa Hospital med sepsis assosiert med en positiv blodkultur.

Studiedesign og metoder:

Denne studien vil bestå av en retrospektiv kartgjennomgang av alle pasienter som er eldre enn 18 år med positiv blodkultur tatt innen 12 timer etter presentasjon til akuttavdelingen ved Ottawa Hospital Civic and General Campus mellom januar 2016 og 13. august 2017.

For pasienter med en positiv blodkultur vil diagrammer kun gjennomgås for de pasientene som ikke mottok behandling for sepsis etter presentasjon av lege eller konsulent innen akuttmottaket innen de første 24 timene.

Pasienter med positive blodkulturer med en organisme som anses som en sannsynlig forurensende organisme fra studien vil bli ekskludert. For denne studien vil sannsynlige kontaminerende organismer bli definert som følgende: (1) Koagulase-negative stafylokokker (CoNs), (2) Bacillus-arter andre enn Bacillus anthracis, (3) Propionbacterium acnes og (4) Corynebacterium-arter. Koagulase-negative stafylokier (CoNs) vil bli betraktet som en sannsynlig kontaminant hvis de oppdages i bare én flaske eller et mindretall av flasker i en blodkultursett i fravær av risikofaktorer for invasiv infeksjon. Risikofaktorer for CoNs invasiv infeksjon inkluderer intravaskulære katetre, hemodialysekatetre, vaskulære grafts, nyere leddproteser eller maskinvare, tilstedeværelse av pacemaker eller protetiske hjerteklaffer. Bacillus-arter, Proprionbacterium acnes og Corynebacterium-arter, vil bli betraktet som forurensninger hvis de påvises i en eller mindretallet av flasker i et blodkultursett.

For diagrammer som er kvalifisert for gjennomgang for diagnostiske feil, vil qSOFA (Quick Sequential [Sepsis-relatert] Organ Failure Assessment)-score på tidspunktet ved innleggelse bli brukt for å identifisere de pasientene som var i fare for alvorlig skade på grunn av en ubesvart diagnose av sepsis og manglende behandling. qSOFA er en poengsum inkludert i Sepsis-3-anbefalingene publisert i 2016, og er et validert verktøy ved sengekanten som brukes for innstillinger utenfor sykehus, akuttmottak eller generell sykehusavdeling der pasienter med en mistenkt infeksjon raskt kan identifiseres som å være mer sannsynlig å ha dårlige utfall typisk for sepsis. Poengsummen består av følgende kriterier og en poengsum på 2 eller flere kriterier korrelerer med dårligere utfall: (1) respirasjonsfrekvens på 22/min eller høyere, (2) endret mentasjon og (3) systolisk blodtrykk på 100 mm Hg eller mindre.

Pasientvariabler vil bli samlet inn og sammenlignet mellom følgende tre grupper: (1) pasienter som fikk antibiotika innen 24 timer, (2) pasienter som ikke fikk antibiotika innen 24 timer og som ikke oppfylte qSOFA-kriteriene, og (3) pasienter som ikke mottok antibiotika innen 24 timer og som oppfylte qSOFA-kriteriene. Variabler som skal studeres inkluderer alder, kjønn, sykehuscampus, innleggelsestjeneste, innleggelsesdag (helg vs. ukedag), bakteriearter, tidspunkt for innleggelse (natt vs. dag), liggetid, disposisjon og Elixhauser Comorbidity Index.

For diagrammer som er kvalifisert for gjennomgang for diagnostisk feil, vil DEER (Diagnostic Error Evaluation Research) taksonomiverktøyet bli brukt til å klassifisere tilfeller etter stedet og typen feil som oppstod i diagnoseprosessen.