Blokada mięśnia czworobocznego lędźwiowego w porównaniu z blokadą ogonową w pooperacyjnej analgezji u dzieci

Techniki znieczulenia regionalnego i analgezji są powszechnie stosowane w chirurgii dziecięcej w celu ułatwienia kontroli bólu, zmniejszenia zapotrzebowania na pozajelitowe stosowanie opioidów oraz poprawy jakości kontroli bólu pooperacyjnego i zadowolenia pacjenta i rodzica. Najczęściej stosowaną techniką jest znieczulenie ogonowe, które jest generalnie wskazane w przypadku operacji urologicznych, napraw przepuklin pachwinowych i chirurgii kończyn dolnych. Blokada mięśnia czworobocznego lędźwi (QL) to niedawno wprowadzona blokada tułowia brzusznego, stosowana do somatycznej i trzewnej analgezji zarówno górnej, jak i dolnej części brzucha. Po raz pierwszy została opisana przez Blanco w 2007 roku. Obecnie blok QL jest wykonywany jako jedna z procedur leczenia bólu okołooperacyjnego dla wszystkich pokoleń (dzieci, ciężarnych i dorosłych) poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej. Blokada QL umożliwia rozprzestrzenienie się środka miejscowo znieczulającego między tylną częścią mięśnia czworogłowego lędźwi a przyśrodkową warstwą powięzi piersiowo-lędźwiowej, która znajduje się blisko przestrzeni przykręgowej klatki piersiowej.

Ultrasonografia (USG) zyskała popularność wśród anestezjologów wykonujących znieczulenia regionalne. Sukces bloku, a co za tym idzie skuteczność zależałaby od różnic anatomicznych pacjenta i poziomu umiejętności anestezjologa.

Zastosowanie ultrasonografii do blokad nerwów obwodowych (PNB) ma wiele zalet. Bezpośrednia wizualizacja struktur nerwowych i otaczających je zmniejsza częstość występowania powikłań m.in. niezamierzone wstrzyknięcie donerwowe lub donaczyniowe. Bezpośrednia obserwacja rozprzestrzeniania się środka miejscowo znieczulającego w czasie rzeczywistym zapewnia dokładniejsze osadzanie. Prowadzi to do szybszego początku i dłuższego czasu trwania blokady, a tym samym poprawia jakość blokady. Pozwala również na zmniejszenie dawek leków miejscowo znieczulających. Wykazano, że przy odpowiednim obrazowaniu nerwów obwodowych za pomocą ultradźwięków jednoczesne stosowanie stymulatora nerwów nie daje dalszych korzyści.

Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną oddziału anestezjologicznego Uniwersytetu Fayoum i uzyskaniu świadomej zgody rodziców każdego pacjenta, pięćdziesięciu dwóch pacjentów zostanie losowo przydzielonych do 2 grup badawczych. Każda grupa zawiera 26 pacjentów.

Metodologia:

Ocena przedoperacyjna:

Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie klinicznej i przebadani pod kątem wykluczenia któregokolwiek z wyżej wymienionych przeciwwskazań.

Przygotowanie i wyposażenie sali operacyjnej:

Zastosowanym ultradźwiękiem będzie Sonosite M Turbo (USA), sondą skanującą będzie wieloczęstotliwościowy przetwornik liniowy 13-6 MHz (L25x13-6 MHz linear array). Stosowana igła to igły stimuplex D wyprodukowane przez firmę B Braun (Niemcy).

Zarządzanie okołooperacyjne:

Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację i.m. midazolam 0,2 mg/kg i atropinę 0,02 mg/kg. Monitorowanie okołooperacyjne będzie obejmować ciągłe EKG, pulsoksymetrię, nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego i monitorowanie temperatury.

Wziewna indukcja znieczulenia ogólnego (GA) zostanie przeprowadzona za pomocą maski twarzowej z użyciem sewofluranu 8% i 50% tlenu w powietrzu, a następnie zostanie wprowadzona kaniula dożylna (IV). Fentanyl będzie podawany dożylnie w dawce 1 μg/kg, a maska ​​krtaniowa (Intavent - Orthofix, Maidenhead, Wielka Brytania) zostanie użyta do zabezpieczenia górnych dróg oddechowych, dzięki czemu pacjent będzie mógł oddychać spontanicznie. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem i 50% tlenem w powietrzu.

Operacja będzie mogła rozpocząć się 10 minut po założeniu blokady. Pod koniec operacji wszystkim pacjentom zostanie podany acetaminofen w dawce 15 mg/kg dożylnie. Wszelkie powikłania występujące podczas zabiegu zostaną odnotowane.

Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego i wybudzeniu ze znieczulenia pacjent zostanie skierowany do PACU. Jakość analgezji będzie oceniana za pomocą skali FLACC po 30 minutach oraz po 1, 2, 4, 6, 12 i 24 godzinach po operacji. Diklofenak sodowy 1 mg/kg doodbytniczo będzie podawany jako środek przeciwbólowy doraźny u pacjentów we wszystkich grupach badawczych w PACU, jeśli skala FLACC > 4. Rodzice zostaną poinformowani o ocenie bólu, a jeśli pacjent odczuwał ból w domu, rodzice zostaną poinstruowani, aby podać doustny paracetamol 30 mg/kg. Anestezjolog będzie rejestrował dane otrzymane od rodziców przez telefon.

Analiza statystyczna Wielkość próby obliczono przy użyciu oprogramowania G* Power w wersji 3.1.7 program analizy (Heinirch Heine University, Dusseldorf, Niemcy) przed badaniem. W zależności od wcześniejszych podobnych badań z obliczoną wielkością efektu (d) 0,85, dwoma ogonami (dwustronnymi), błędem typu 1 0,05 i zwiększeniem mocy badania do 90%, ustalono, że w każdej grupie powinno znaleźć się co najmniej 26 osobników, aby uzyskać istotne statystycznie wartość.

Zebrane dane zostaną skomputeryzowane i przeanalizowane przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS) wersja 16. Wyniki zostaną wyrażone jako liczby i wartości procentowe dla zmiennych jakościowych, średnia, odchylenie standardowe i rozstęp dla danych ciągłych, mediana i rozstęp międzykwartylowy dla ilościowych zmiennych dyskretnych i wyników.

Aby porównać między grupami, chi-kwadrat zostanie użyty do zmiennych jakościowych, test ucznia do porównania ilościowych zmiennych ciągłych między 2 grupami, test U Manna Whitneya do porównania wyników między 2 grupami. Wartość prawdopodobieństwa (P) mniejsza niż 0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.