Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Randomizowana, kontrolowana próba diety niskoenergetycznej w celu poprawy stanu funkcjonalnego w niewydolności serca z ZACHOWANĄ Frakcją Wyrzutową Zachowaną Frakcją Wyrzutową (AMEND)

31 maja 2023 zaktualizowane przez: University of Leicester

Wieloetniczna, wieloośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba diety niskoenergetycznej w celu poprawy stanu funkcjonalnego w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (z zachowaniem AMEND)

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) jest częstym i poważnym powikłaniem otyłości i cukrzycy typu 2 (T2D). HFpEF występuje, gdy mięsień sercowy nie jest w stanie skutecznie się rozluźnić, aby pompować krew w organizmie. Prowadzi to do gromadzenia się płynów, duszności i niezdolności do tolerowania wysiłku fizycznego. Osoby, u których rozwija się HFpEF, radzą sobie gorzej, ponieważ możliwości leczenia są ograniczone. Dane pilotażowe dotyczące pacjentów z otyłością i cukrzycą oraz niewielkiej liczby pacjentów z HFpEF wykazały poprawę wydolności wysiłkowej i odwrócenie zmian w sercu i naczyniach krwionośnych. To badanie oceni, czy jest to możliwe do osiągnięcia w wieloetnicznej kohorcie pacjentów z ustaloną HFpEF. W sumie 102 osoby dorosłe zostaną zaproszone i przypadkowo przydzielone do dwóch grup: albo 12-tygodniowa dieta, albo porady zdrowotne, jak schudnąć. Badanie ma ustalić, czy utrata masy ciała w ciągu 12 tygodni może poprawić czynność serca, objawy i zdolność do ćwiczeń. Ponadto, w trakcie badania, podczas opcjonalnego wywiadu, zostaną zebrane opinie uczestników na temat zmiany diety oraz tego, jak wpłynęło to na ich objawy. Pomoże to w planowaniu leczenia w przyszłości, aby uzyskać maksymalne korzyści i zindywidualizować wsparcie dla pacjentów z różnych środowisk kulturowych.

Przegląd badań

Szczegółowy opis

Niewydolność serca (HF) z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) jest zespołem heterogennym, charakteryzującym się ciężką nietolerancją wysiłku i ograniczonymi możliwościami leczenia. Wykazano, że utrata masy ciała osiągnięta dzięki niskoenergetycznemu planowi zastępowania posiłków (MRP) prowadzi do odwrócenia przebudowy układu sercowo-naczyniowego u różnych etnicznie bezobjawowych dorosłych z pre-HFpEF i HFpEF. Ta próba przełoży to doświadczenie z pragmatycznym MRP o niskim zużyciu energii na objawową, wieloetniczną kohortę otyłych HFpEF w trzech ośrodkach (Leicester, Manchester i Oxford), aby ocenić jego skuteczność w poprawie nietolerancji wysiłku, objawów, jakości życia, układu sercowo-naczyniowego przebudowy i miopatii szkieletowej.

Typ studiów

Interwencyjne

Zapisy (Szacowany)

102

Faza

  • Faza 2
  • Faza 3

Kontakty i lokalizacje

Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.

Kontakt w sprawie studiów

Kopia zapasowa kontaktu do badania

Lokalizacje studiów

      • Manchester, Zjednoczone Królestwo, M23 9LT
        • Rekrutacyjny
        • University of Manchester, Wythenshawe Hospital, Southmoor Road
        • Kontakt:
        • Główny śledczy:
          • Christopher Miller
      • Oxford, Zjednoczone Królestwo, OX3 9DU
        • Rekrutacyjny
        • University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Headley Way
        • Kontakt:
        • Główny śledczy:
          • Oliver Rider
    • Leicestershire
      • Leicester, Leicestershire, Zjednoczone Królestwo, LE3 9QP
        • Rekrutacyjny
        • University of Leicester, Glenfield Hospital, Groby Road
        • Kontakt:
        • Kontakt:
        • Główny śledczy:
          • Gerry P McCann

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Wiek uprawniający do nauki

  • Dorosły
  • Starszy dorosły

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Opis

Kryteria przyjęcia:

  1. Ustalone kliniczne rozpoznanie niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową HFpEF (EF>45%) postawione przez kardiologa lub lekarza pierwszego kontaktu z doświadczeniem w niewydolności serca lub pielęgniarkę zajmującą się niewydolnością serca
  2. Klinicznie stabilny przez ≥ 3 miesiące (brak przyjęć do szpitala)
  3. Otyłość (BMI ≥30kg/m2 w przypadku białego Europejczyka lub ≥27kg/m2 w przypadku pochodzenia azjatyckiego, bliskowschodniego lub rasy czarnej)
  4. Wiek ≥18 lat

Kryteria wyłączenia:

  1. Niezdolność do chodzenia/wykonania 6-minutowego testu marszu
  2. Niezdolność do przestrzegania niskoenergetycznego MRP
  3. HFpEF spowodowana kardiomiopatią naciekową (skrobiawica lub sarkoidoza serca), genetyczną kardiomiopatią przerostową, kardiomiopatią restrykcyjną/chorobą osierdzia lub wrodzoną wadą serca95
  4. Rozpoznane dziedziczne, idiopatyczne lub polekowe nadciśnienie płucne
  5. Ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc (FEV1 < 1,0 l)
  6. Ciężka pierwotna wada zastawkowa serca
  7. niedokrwistość (Hb<100g/l)
  8. Ciężka choroba nerek (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)
  9. Utrata masy ciała > 5 kg w ciągu ostatnich 3 miesięcy.
  10. Znane kamienie żółciowe / przebyta kolka żółciowa

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Główny cel: Leczenie
  • Przydział: Randomizowane
  • Model interwencyjny: Przydział równoległy
  • Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)

Broń i interwencje

Grupa uczestników / Arm
Interwencja / Leczenie
Eksperymentalny: Ramię planu zastępowania posiłków niskokalorycznych (MRP).
MRP obejmuje 3-4 posiłki dziennie (850kcal/dzień) dostarczane przez Counterweight. Uczestnicy będą wspierani przez profesjonalnych dietetyków prowadzących badania oraz klinicystę prowadzącego badanie. Stan zdrowia uczestnika i przyjmowane leki będą monitorowane przez cały czas trwania badania.
Dieta zastępująca posiłek zawierająca ~850 kcal/dzień (40% białka, 50% węglowodanów, 10% tłuszczu) dostarczana przez Counterweight® (www.counterweight.org). Plan zastępowania posiłków będzie się składał z 3-4 opakowań posiłków dziennie (do 850 kcal) z opcjami słodkimi i słonymi oraz dodatkiem 100 ml mleka półtłustego lub zamiennika bezmlecznego.
Inne nazwy:
  • Dieta
Skanowanie CMR wykonane na skanerze 3T MRI. Standaryzowany protokół obejmujący ocenę czynnościową cine w celu określenia masy LV, funkcji skurczowej i objętości lewego przedsionka; globalne odkształcenie skurczowe i odkształcenie rozkurczowe zostanie ocenione poprzez oznaczenie i analizę śledzenia tkanek z obrazów kinowych, spoczynkową adenozynę i wysiłkową perfuzję mięśnia sercowego w celu oceny wskaźnika rezerwy i jakościowych defektów perfuzji zgodnie z wcześniejszym opisem, rozciągliwości aorty i prędkości fali tętna w celu zmierzenia sztywności aorty, opóźnione wzmocnienie kontrastowe w celu oceny zwłóknienia LV i dowodów na przebyty zawał mięśnia sercowego. Zawartość triglicerydów w mięśniu sercowym i wątrobie zostanie oceniona przy użyciu zmodyfikowanej sekwencji Hepafat® lub spektroskopii 1H MR w przegrodzie międzykomorowej. Technika DIXON do oznaczania ilościowego tłuszczu trzewnego i podskórnej tkanki tłuszczowej. Obrazowanie spektroskopii rezonansu magnetycznego serca 31P w celu oceny energetyki mięśnia sercowego zgodnie ze znormalizowaną procedurą operacyjną
Inne nazwy:
  • CMR
Kompleksowa echokardiografia przezklatkowa, w tym: tkankowe wskaźniki dopplerowskie napełniania rozkurczowego i śledzenie plamki dla skurczowego i rozkurczowego odkształcenia/szybkości odkształcenia, wykluczenie nieprawidłowości zastawkowych, ocena wielkości i funkcji LV
Pobranie próbek krwi od każdego uczestnika w celu scharakteryzowania stanu zdrowia uczestnika i markerów zapalenia włóknistego.
Uzyskane zostanie EKG w celu oceny podstawowego rytmu.
Inne nazwy:
  • EKG
Akcelerometr (GeneActiv) mierzył dzienny poziom aktywności w sposób ciągły przez 7 kolejnych dni.
Zostanie przeprowadzony nadzorowany 6MWT z oceną objawów za pomocą skali duszności (Borga).
Siła mięśni szkieletowych zostanie zmierzona za pomocą dynamometru Cybex.
Jakość życia i objawy HF zostaną ocenione za pomocą kwestionariusza Minnesota Living with Heart Failure (MLWHF), który jest stosowany jako standaryzowana miara stanu zdrowia zgłaszanego przez pacjentów oraz objawów HF i uważa się, że ma on dobrą moc dyskryminacyjną i trafność
Uczestnicy zostaną ocenieni pod kątem obecności sarkopenii za pomocą kwestionariusza dotyczącego siły, pomocy w chodzeniu, wstawania z krzesła, wchodzenia po schodach i upadków (SARC-F). Jest to solidne narzędzie do diagnozowania sarkopenii i przewidywania słabej sprawności fizycznej, z doskonałą specyficznością u osób z wieloma chorobami.
Słabość zostanie oceniona za pomocą Edmonton Frail Scale (EFS). EFS to wielowymiarowa ocena słabości, która ocenia wiele dziedzin słabości, w tym niezależność funkcjonalną, wsparcie społeczne, funkcje poznawcze, stosowanie leków i nastrój.
Uczestnicy MRP i grupy kontrolne zostaną zaproszeni do wzięcia udziału w ukierunkowanym, częściowo ustrukturyzowanym wywiadzie 1-2-1, którego celem jest wydobycie barier i czynników umożliwiających MRP oraz opisanie ich perspektywy na związek między zdrowym odżywianiem a wywiadem zdrowotnym podczas 12- tygodniowa wizyta. Uczestnicy, którzy ukończą lub zrezygnują, będą kwalifikować się. Włączenie uczestników do ramienia kontrolnego pozwoli nam porównać doświadczenia MRP z coachingiem zdrowotnym i wykryć wszelkie specyficzne problemy, z jakimi borykają się osoby próbujące samodzielnie wprowadzić zmiany w stylu życia.
Ocena objętości mięśni szkieletowych (mięsień czworogłowy i łydki) za pomocą rezonansu magnetycznego oraz spektroskopia rezonansu magnetycznego 31P-MRS (31P-MRS) mięśnia szkieletowego za pomocą fizjometru oraz podczas wysiłku izometrycznego w spoczynku i po 5 minutach wysiłku w celu oceny zmian energetycznych mięśni w odpoczywać i ćwiczyć.
Aktywny komparator: Opieka oparta na wytycznych z ramieniem kontroli uwagi
Porady dietetyczne dla uczestników zostaną udzielone zgodnie z wytycznymi NICE dotyczącymi modyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego. Specyficzne porady dotyczące ćwiczeń w przypadku niewydolności serca zostaną podane zgodnie z wytycznymi. Porady zdrowotne będą wzmacniane podczas regularnych 4-tygodniowych rozmów telefonicznych.
Skanowanie CMR wykonane na skanerze 3T MRI. Standaryzowany protokół obejmujący ocenę czynnościową cine w celu określenia masy LV, funkcji skurczowej i objętości lewego przedsionka; globalne odkształcenie skurczowe i odkształcenie rozkurczowe zostanie ocenione poprzez oznaczenie i analizę śledzenia tkanek z obrazów kinowych, spoczynkową adenozynę i wysiłkową perfuzję mięśnia sercowego w celu oceny wskaźnika rezerwy i jakościowych defektów perfuzji zgodnie z wcześniejszym opisem, rozciągliwości aorty i prędkości fali tętna w celu zmierzenia sztywności aorty, opóźnione wzmocnienie kontrastowe w celu oceny zwłóknienia LV i dowodów na przebyty zawał mięśnia sercowego. Zawartość triglicerydów w mięśniu sercowym i wątrobie zostanie oceniona przy użyciu zmodyfikowanej sekwencji Hepafat® lub spektroskopii 1H MR w przegrodzie międzykomorowej. Technika DIXON do oznaczania ilościowego tłuszczu trzewnego i podskórnej tkanki tłuszczowej. Obrazowanie spektroskopii rezonansu magnetycznego serca 31P w celu oceny energetyki mięśnia sercowego zgodnie ze znormalizowaną procedurą operacyjną
Inne nazwy:
  • CMR
Kompleksowa echokardiografia przezklatkowa, w tym: tkankowe wskaźniki dopplerowskie napełniania rozkurczowego i śledzenie plamki dla skurczowego i rozkurczowego odkształcenia/szybkości odkształcenia, wykluczenie nieprawidłowości zastawkowych, ocena wielkości i funkcji LV
Pobranie próbek krwi od każdego uczestnika w celu scharakteryzowania stanu zdrowia uczestnika i markerów zapalenia włóknistego.
Uzyskane zostanie EKG w celu oceny podstawowego rytmu.
Inne nazwy:
  • EKG
Akcelerometr (GeneActiv) mierzył dzienny poziom aktywności w sposób ciągły przez 7 kolejnych dni.
Zostanie przeprowadzony nadzorowany 6MWT z oceną objawów za pomocą skali duszności (Borga).
Siła mięśni szkieletowych zostanie zmierzona za pomocą dynamometru Cybex.
Jakość życia i objawy HF zostaną ocenione za pomocą kwestionariusza Minnesota Living with Heart Failure (MLWHF), który jest stosowany jako standaryzowana miara stanu zdrowia zgłaszanego przez pacjentów oraz objawów HF i uważa się, że ma on dobrą moc dyskryminacyjną i trafność
Uczestnicy zostaną ocenieni pod kątem obecności sarkopenii za pomocą kwestionariusza dotyczącego siły, pomocy w chodzeniu, wstawania z krzesła, wchodzenia po schodach i upadków (SARC-F). Jest to solidne narzędzie do diagnozowania sarkopenii i przewidywania słabej sprawności fizycznej, z doskonałą specyficznością u osób z wieloma chorobami.
Słabość zostanie oceniona za pomocą Edmonton Frail Scale (EFS). EFS to wielowymiarowa ocena słabości, która ocenia wiele dziedzin słabości, w tym niezależność funkcjonalną, wsparcie społeczne, funkcje poznawcze, stosowanie leków i nastrój.
Uczestnicy MRP i grupy kontrolne zostaną zaproszeni do wzięcia udziału w ukierunkowanym, częściowo ustrukturyzowanym wywiadzie 1-2-1, którego celem jest wydobycie barier i czynników umożliwiających MRP oraz opisanie ich perspektywy na związek między zdrowym odżywianiem a wywiadem zdrowotnym podczas 12- tygodniowa wizyta. Uczestnicy, którzy ukończą lub zrezygnują, będą kwalifikować się. Włączenie uczestników do ramienia kontrolnego pozwoli nam porównać doświadczenia MRP z coachingiem zdrowotnym i wykryć wszelkie specyficzne problemy, z jakimi borykają się osoby próbujące samodzielnie wprowadzić zmiany w stylu życia.
Ocena objętości mięśni szkieletowych (mięsień czworogłowy i łydki) za pomocą rezonansu magnetycznego oraz spektroskopia rezonansu magnetycznego 31P-MRS (31P-MRS) mięśnia szkieletowego za pomocą fizjometru oraz podczas wysiłku izometrycznego w spoczynku i po 5 minutach wysiłku w celu oceny zmian energetycznych mięśni w odpoczywać i ćwiczyć.

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Zmiana przebytego dystansu podczas 6-minutowego testu marszu (6MWT)
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Podstawową miarą wyniku jest zmiana odległości przebytej na 6MWT mierzona w metrach
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach

Miary wyników drugorzędnych

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Korzystna odwrócona przebudowa układu sercowo-naczyniowego
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Miary remodelingu układu sercowo-naczyniowego pochodzące z CMR, zdefiniowane jako stosunek masy do objętości lewej komory
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zmiana poziomu aktywności fizycznej
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Poprawa aktywności fizycznej będzie determinowana zmianą codziennej aktywności określoną akcelerometrem
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zmiana siły mięśniowej kończyn dolnych
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zmianę siły mięśniowej określi siła mięśnia czworogłowego uda mierzona dynamometrem Cybex
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zmiana siły mięśniowej kończyny górnej
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zmiana siły mięśni zostanie określona na podstawie siły uścisku dłoni za pomocą fizjometru
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Poprawa tolerancji wysiłku
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zostanie to ocenione poprzez a) zmianę skali duszności Borga podczas 6MWT
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Poprawa objawów niewydolności serca
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zostanie to ocenione na podstawie zmiany w skali Minessota Living with Heart failure
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zmiana w słabości
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zostanie to ocenione poprzez zmianę wyniku kwestionariusza kruchości w Edmonton
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zmiana w sarkopenii
Ramy czasowe: Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Zostanie to ocenione poprzez zmianę wyniku kwestionariusza SARC-F
Oceniano na początku badania i po 12 tygodniach, opcjonalnie powtórzono po 24 tygodniach
Wynik eksploracyjny: Poprawa energetyki szkieletu i serca
Ramy czasowe: Linia bazowa i 12 tygodni
Spektroskopia rezonansu magnetycznego 31P: PCr serca/ATP
Linia bazowa i 12 tygodni
Wynik eksploracyjny: zmiana w panelu biomarkerów włóknisto-zapalnych
Ramy czasowe: Zostanie to ocenione na początku badania i po 12 tygodniach
Eksploracyjna analiza panelu biomarkerów włóknisto-zapalnych O-link w celu zidentyfikowania potencjalnych szlaków zaangażowanych w rozwój, progresję lub wyniki HFpEF.
Zostanie to ocenione na początku badania i po 12 tygodniach

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Śledczy

  • Główny śledczy: Gerry P McCann, MD, University of Leicester

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)

29 marca 2023

Zakończenie podstawowe (Szacowany)

1 czerwca 2025

Ukończenie studiów (Szacowany)

1 stycznia 2026

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

2 maja 2023

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

31 maja 2023

Pierwszy wysłany (Szacowany)

2 czerwca 2023

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Szacowany)

2 czerwca 2023

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

31 maja 2023

Ostatnia weryfikacja

1 maja 2023

Więcej informacji

Terminy związane z tym badaniem

Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)

Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?

NIE

Opis planu IPD

Dane poszczególnych uczestników nie będą udostępniane innym badaczom.

Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze

Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

Badania kliniczne na Cukrzyca typu 2

  • Leiden University Medical Center
    Zakończony
    Gruczolak przysadki | Guz przysadki | Diabetes Insipidus Cranial Type | Dokrewny; Niedobór
    Holandia
  • Centre Hospitalier Universitaire de Liege
    Sanofi; Takeda; University of Liege; Orchard Therapeutics; Centre Hospitalier Régional... i inni współpracownicy
    Rekrutacyjny
    Wrodzony przerost nadnerczy | Hemofilia A | Hemofilia B | Mukopolisacharydoza I | Mukopolisacharydoza II | Mukowiscydoza | Niedobór alfa 1-antytrypsyny | Anemia sierpowata | Anemia Fanconiego | Przewlekła choroba ziarniniakowa | Choroba Wilsona | Ciężka wrodzona neutropenia | Niedobór transkarbamylazy ornityny | Mukopolisacharydoza... i inne warunki
    Belgia
  • UK Kidney Association
    Rekrutacyjny
    Zapalenie naczyń | AL Amyloidoza | Stwardnienie guzowate | Choroba Fabry'ego | Cystynuria | Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych | Nefropatia IgA | Syndrom Barttera | Czysta aplazja czerwonokrwinkowa | Nefropatia błoniasta | Atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy | Autosomalna dominująca policystyczna... i inne warunki
    Zjednoczone Królestwo
3
Subskrybuj