Fizjologia rozładunku Próba ECMO VA

Chociaż pozaustrojowe natlenienie błonowe (ECMO) we wstrząsie kardiogennym (CS) jest stosowane u ponad 3000 pacjentów rocznie, nie są znane najlepsze strategie postępowania. Rozpoznanie i usprawnienie leczenia CS jest niezwykle ważne, ponieważ w USA CS występuje u 160 000 pacjentów rocznie, a śmiertelność wynosi 50%. VA ECMO jest coraz częściej stosowaną metodą mechanicznego wspomagania krążenia (MCS) u pacjentów z CS opornym na leczenie zachowawcze. Pomimo korzyści płynących z pełnego wspomagania krążeniowo-oddechowego, uważa się również, że ECMO zwiększa się po obciążeniu niewydolnego serca, co paradoksalnie zmniejsza pojemność minutową serca i może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego i zastoju serca. Potencjalnym rozwiązaniem jest dodanie do VA ECMO urządzenia, które zmniejsza obciążenie następcze – zwane rozładowywaniem lewej komory (LV). Odciążenie LV można osiągnąć różnymi metodami, bezpośrednio za pomocą pomp przezzastawkowych (znanych jako urządzenie wspomagające obwodową komorę (pVAD)) lub pośrednio za pomocą wewnątrzaortalnej pompy balonowej (IABP).

Wstępne dane sugerują, że odciążenie LV wiąże się z poprawą przeżycia. Wyniki badania kohorty pacjentów z VA ECMO i CS w leczeniu farmakologicznym wykazały korzyść w zakresie przeżycia w szpitalu odciążenia LV (aOR 0,87 (0,79; 094; p=0,001). Dane wykazały również, że korzyść w zakresie przeżycia odciążenia LV była znacznie większa w przypadku pVAD (HR 0,6), ale wiązała się z większą liczbą powikłań, w tym niedokrwieniem kończyny – potencjalnie katastrofalnym powikłaniem. Wyniki pokazują jednak również, że różne podejścia do rozładunku mają różny wpływ fizjologiczny na mięsień sercowy i perfuzję obwodową, co podkreśla niewygodną obserwację, że nie wiadomo, w jaki sposób (fizjologicznie) te urządzenia rozładowujące prowadzą do zmian w przeżyciu.

Istnieją dwie potencjalne ścieżki, dzięki którym odciążenie LV może wpływać na przeżycie, w tym wpływ na mięsień sercowy (rozciągnięcie, uszkodzenie, frakcja wyrzutowa) i wpływ na układ obwodowy (ciśnienie tętna na obwodzie, klirens mleczanu, luka CO2). Określenie skutków fizjologicznych odciążenia LV w zależności od rodzaju urządzenia i etiologii pacjenta umożliwi dopasowanie interwencji do fizjologii pacjenta. Dane sugerują, że u pacjentów z ECMO z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI) śmiertelność i inne zmiany fizjologiczne są odmienne w porównaniu z pacjentami ze zdekompensowaną przewlekłą niewydolnością serca (CHF) po obciążeniu.

Ostatecznym celem jest zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności we wstrząsie kardiogennym. Badanie to określi fizjologiczne korzyści wynikające z odciążenia LV podczas CS.