Obliczanie indeksu LEmanna za pomocą ultrasonografii InTEstiNal (EXTENT)

EXTENT będzie wieloośrodkowym, przekrojowym badaniem obejmującym 102 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, podzielonym według znanej lub podejrzewanej lokalizacji CD (jelito cienkie i okrężnica) oraz czasu trwania choroby (< 2 lata, ≥ 2 lata i < 10 lat oraz ≥ 10 lat ). Będziemy rekrutować pacjentów z ustaloną diagnozą CD, bez ograniczeń ze względu na aktywność choroby, historię operacji lub przyjmowanie leków na CD.

Zarejestrowani uczestnicy zostaną poddani podstawowym badaniom krwi, badaniom kału oraz MRE i IUS.

Osoby z zajęciem jelita grubego również zostaną poddane kolonoskopii. Pacjenci wypełnią także kwestionariusz dotyczący wskaźnika niepełnosprawności IBD (Załącznik 3), aby ocenić stan funkcjonalny pacjenta. Wszystkie wykonane badania będą standardem, niezbędnym do monitorowania pacjenta, a ich wyniki zostaną wykorzystane na potrzeby tego badania. Dane kliniczne, badania obrazowe i kolonoskopia będą zbierane od uczestników prospektywnie przez okres 8 tygodni. Dane IUS i MRE będą odczytywane centralnie przez trzech centralnych czytelników, którzy nie mają dostępu do oceny zmian przez lokalnego czytelnika.

Głównym celem jest wykazanie, że IUS może zastąpić MRE w ocenie globalnego uszkodzenia jelita cienkiego i globalnego uszkodzenia okrężnicy (z wyłączeniem odbytnicy) u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna z zajęciem jelita cienkiego i/lub okrężnicy.

Cele dodatkowe dotyczące IUS i MRE to:

• Wykazanie, że IUS może zastąpić MRE + kolonoskopię w celu oceny globalnego uszkodzenia okrężnicy (z wyłączeniem odbytnicy).
• Wykazanie, że IUS może zastąpić MRE w ocenie uszkodzeń segmentowych u pacjentów z CD (końcowe jelito kręte).
• Wykazanie, że IUS może zastąpić MRE + kolonoskopię w ocenie uszkodzeń segmentowych u pacjentów z CD (wszystkie odcinki okrężnicy z wyjątkiem odbytnicy).
• Aby sprawdzić, czy lokalni badacze mogą zastąpić czytniki centralne w ocenie jelita cienkiego, okrężnicy i globalnego LI-IUS i LI-MRE.
• Aby określić ilościowo, o ile wyższa jest akceptowalność IUS w porównaniu z akceptowalnością MRE i kolonoskopii.

Cele badania zmienności między czytelnikami:

• Wykazanie, że centralni czytelnicy mogą wiarygodnie oceniać wyniki jelita cienkiego, okrężnicy i globalne wyniki LI-IUS.
• Potwierdzenie, że centralni czytelnicy mogą wiarygodnie oceniać wyniki jelita cienkiego, okrężnicy i globalne wyniki LI-MRE.
• Porównanie poziomów wiarygodności wewnątrz i między czytnikami wyników dla jelita cienkiego, okrężnicy i globalnych wyników LI-IUS oraz wyników dla jelita cienkiego, okrężnicy i globalnych wyników LIMRE.
• Wykazanie, że centralni czytelnicy mogą w wiarygodny sposób ponownie ocenić wyniki jelita cienkiego, okrężnicy i globalne wyniki LI-IUS.
• Potwierdzenie, że centralni czytelnicy mogą w wiarygodny sposób dokonać ponownej oceny jelita cienkiego, okrężnicy i globalnych wyników LI-MRE.

Inne cele to:

• Związek między niesprawnością IBD a globalnym uszkodzeniem jelita cienkiego i okrężnicy oceniany przez IUS i MRE.
• Porównanie obecności i rozmieszczenia zmian zwężających się i penetrujących przy użyciu IUS i MRE, na różnych poziomach ciężkości.

Cele eksploracyjne to:

• Ocena potencjalnych parametrów ultrasonograficznych jelit odpowiadających hiperwzmocnieniu ściany w MRE – stosowanych do określenia zmian zwężających typu 1.
• Ocena potencjalnych parametrów ultrasonograficznych jelit odpowiadających stratyfikacji przyściennej w MRE – stosowanych do określenia zmian zwężających typu 2.
• Identyfikacja dodatkowych cech uszkodzenia ściany jelita w badaniu ultrasonograficznym jelit.

Kryteria włączenia:

• Dorośli pacjenci (≥18 lat).
• Ustalona diagnoza CD, zgodna z międzynarodowymi kryteriami diagnostycznymi.
• Badania wymagane w ramach standardowej opieki.
• Pacjenci są w stanie zrozumieć przekazane im informacje i wyrazić pisemną świadomą zgodę na badanie.

Kryteria wykluczenia:

• Kobiety w ciąży lub pacjentki chcące zajść w ciążę.
• Pacjenci, którzy nie chcą lub nie są w stanie wyrazić świadomej, pisemnej zgody.
• Niepewna diagnoza CD lub IBD-U.
• Pacjenci z chorobą ograniczoną do górnego odcinka przewodu pokarmowego, CD, odbytnicy lub okolicy odbytu.
• Pacjenci z przeciwwskazaniami do rezonansu magnetycznego, kolonoskopii i/lub USG.
• Pacjenci z alergią na gadolin chelatowany lub z eGFR <60 ml/min/1,73 m2.

USG jelit:

Badania IUS będą wykonywane przez gastroenterologa lub radiologa przy użyciu różnych urządzeń US oraz sond o niskiej i średniej do wysokiej częstotliwości różnych producentów. Badanie IUS najlepiej wykonywać na czczo i konsekwentnie uwzględniać wszystkie odcinki jelita cienkiego (jelita czczego i krętego) oraz odcinka okrężnicy (kątnicy, okrężnicy wstępującej, okrężnicy poprzecznej, okrężnicy zstępującej i esicy). Wszyscy badacze biorący udział w badaniu zostaną przeszkoleni w zakresie obliczania LI oraz konkretnych zmian, które należy ocenić w celu obliczenia LI (Załącznik 4). Do oceny zmian w IUS pod kątem wskaźnika IUS-Lémanna należy używać obu sond (niskiej częstotliwości oraz średniej i wysokiej częstotliwości). Dotknięte odcinki jelita cienkiego lub okrężnicy zostaną ocenione pod kątem gorszego typu zmiany zwężającej się lub penetrującej. Badacz zarejestruje wszystkie odcinki jelita i prześle cineloopy na centralną platformę odczytową, a następnie wskaże w czasie rzeczywistym zmiany chorobowe zaobserwowane w każdym dotkniętym odcinku. Dzięki temu będziemy mogli przetestować możliwość zastosowania LI-IUS w codziennej praktyce klinicznej.

Jeśli zajęte jest jelito cienkie, zostanie zmierzony stopień zaawansowania choroby i pobrana zostanie liczba zajętych odcinków o długości 20 cm. Jeżeli zostanie znaleziony więcej niż jeden patologiczny odcinek jelita cienkiego o długości 20 cm, zostaną one oznaczone jako SB1 (zaczynające się od zastawki krętniczo-kątniczej lub zespolenia krętniczo-krętkowego), SB2, SB3 itp., najlepiej z dodaniem znacznika ciała LUB tekstu służącego do lokalizacji (np.: LLQ, RUQ). Zostanie zarejestrowany pełny skan cineloop jelita cienkiego w celu oceny zmian w jelicie cienkim i zasięgu choroby. Wszystkie patologiczne odcinki jelita cienkiego zidentyfikowane podczas badania należy zarejestrować w przekroju podłużnym, aby umożliwić pomiar rozwoju choroby, za pomocą pętli cineloop trwającej 5–10 sekund, najlepiej sondą o średniej lub wysokiej częstotliwości, jeśli można uwidocznić cały odcinek . Każdy patologiczny odcinek jelita cienkiego należy również zarejestrować w przekroju poprzecznym, z pętlą cineloop trwającą 5–10 sekund. Każdy odcinek okrężnicy powinien być rejestrowany zarówno w płaszczyźnie przekroju poprzecznego, jak i podłużnego, z pętlą cineloop trwającą 5–10 sekund. Na potrzeby LI jelito ślepe oddziela się od okrężnicy wstępującej.

Kąt ślepy odpowiada segmentowi okrężnicy dystalnie w stosunku do zastawki krętniczo-kątniczej. Ze względów anatomicznych cineloop powinien, jeśli to możliwe, obejmować końcowy odcinek jelita krętego, zastawkę krętniczo-kątniczą i wyrostek krętniczo-kątniczy (jeśli jest dostępny). U osób nieoperowanych pętla cineloop rozpoczyna się w końcowym odcinku jelita krętego w prawym dolnym kwadrancie (w tym punkty orientacyjne anatomiczne, takie jak mięsień lędźwiowy i/lub naczynia biodrowe) i biegnie wzdłuż równoległych linii wzdłuż brzucha (od wątroby/żołądka/żeber do pęcherza/naczyń biodrowych) zostaną zarejestrowane. W przypadku pacjentów pooperacyjnych (resekcja jelita cienkiego lub resekcja jelita krętego i okrężnicy) rejestrowany będzie cineloop rozpoczynający się od zespolenia i postępujący proksymalnie. Aby zapewnić pełne badanie jelita cienkiego, zalecamy podążanie równoległymi liniami wzdłuż brzucha (od wątroby/żołądka/żeber do pęcherza moczowego/naczyń biodrowych).

Enterografia rezonansu magnetycznego:

Wszystkie badania MRE będą przeprowadzane w zatwierdzonych ośrodkach, aby zapewnić jakość, przy użyciu doustnego ujemnego kontrastu i wymaganiu wcześniejszego postu. W podstawowym badaniu MRE z sekwencjami zależnymi od T1 i T2 będzie stosowany dożylny kontrast (gadolin). Wynik MRE będzie odczytywany centralnie przez uznanych, zaślepionych ekspertów, przy użyciu zatwierdzonego wskaźnika Lémanna oceniającego uszkodzenie jelit dla każdego segmentu.

Kolonoskopia:

Wszyscy uczestnicy z zajęciem jelita grubego zostaną poddani ileokolonoskopii (IC) po odpowiednim przygotowaniu jelita. IC będzie odczytywane lokalnie, przy użyciu zatwierdzonych definicji do obliczenia wskaźnika Lémanna (Załącznik 6) dla każdego wizualizowanego segmentu. Jeżeli jakikolwiek segment IC nie jest bezpośrednio wizualizowany, rejestrowane będą przyczyny ograniczeń (np. nieprzejezdne zwężenie, czynniki pacjenta, takie jak ból itp.).

Cineloopy z całej procedury wypłaty powinny być przechowywane lokalnie, aby w razie jakichkolwiek wątpliwości nadal możliwy był centralny odczyt.

Analiza statystyczna:

Korelacja wewnątrzklasowa (estymacja punktowa i 95% przedział ufności) zostanie oszacowana przy użyciu dwukierunkowego modelu losowego(6) dla globalnego, jelita cienkiego, okrężnicy, LI-IUS i LI-MRE, dla globalnego, okrężnicy LI-MRE + kolonoskopia, w przypadku uszkodzeń segmentowych IUS i MRE (końcowy odcinek jelita krętego i okrężnicy, z wyjątkiem odbytnicy). Te szacunki współczynników korelacji zostaną porównane między IUS i MRE za pomocą testu współczynnika największej wiarygodności (11).

Centralna ocena IUS zostanie przeprowadzona przez IBUS, organizację z dużym doświadczeniem i ugruntowaną platformą do centralnej oceny USG. W ramach tego projektu będzie zatrudnionych 3 centralnych recenzentów MRE i 3 IUS.

Wszystkie 102 przypadki zostaną ocenione przez 3 centralnych recenzentów pod kątem zmienności między oceniającymi. Wszystkie 102 przypadki zostaną dwukrotnie ocenione przez jednego z głównych recenzentów w celu określenia zmienności wewnątrz oceniającego.

Korelacja wewnątrzklasowa zostanie zastosowana w celu oszacowania poziomów odtwarzalności wewnątrz i między czytnikami wyników globalnych, wyników dla jelita cienkiego, okrężnicy, LI-IUS i LI-MRE. Porównując oceny ogólne, jelita cienkiego, okrężnicy i LIIUS pomiędzy czytelnikami lokalnymi i czytelnikami centralnymi, dane czytelników centralnych zostaną podsumowane przy użyciu albo wspólnej oceny, jeśli zgodzi się co najmniej 2 z 3 centralnych czytelników, albo oceny pośredniej, gdy 3 czytelnicy nie zgadzają się, pomijając najbardziej i mniej surowe oceny.

W przypadku pozostałych punktów końcowych zastosowane zostaną standardowe nieparametryczne metody statystyczne.