Cálculo do índice LEmann usando ultrassom InTEstiNal (EXTENT)

EXTENT será um estudo multicêntrico e transversal incluindo 102 pacientes com doença de Crohn, estratificados por localização conhecida ou suspeita de DC (intestino delgado e cólon) e por duração da doença (< 2 anos, ≥ 2 anos e < 10 anos, e ≥ 10 anos ). Recrutaremos pacientes com diagnóstico estabelecido de DC, sem restrição por atividade da doença, histórico cirúrgico ou medicação para DC.

Os participantes inscritos serão submetidos a exames de sangue iniciais, estudos de fezes e MRE e IUS.

Indivíduos com envolvimento do cólon também serão submetidos à colonoscopia. Os pacientes também responderão ao questionário do índice de incapacidade IBD (Apêndice 3) para avaliar o estado funcional dos pacientes. Todos os exames realizados serão padrão de atendimento, necessários para o monitoramento do paciente, e os resultados serão utilizados para os fins deste estudo. Dados clínicos, avaliações de imagem e colonoscopia serão coletados dos participantes prospectivamente durante um período de 8 semanas. Os dados de IUS e MRE serão lidos centralmente por três leitores centrais cegos para a classificação das lesões do leitor local.

O objetivo principal é demonstrar que o IUS pode substituir o MRE para avaliar o dano global do intestino delgado e o dano global do cólon (excluindo o reto) em pacientes com doença de Crohn com intestino delgado e/ou envolvimento do cólon.

Os objetivos aditivos relativos ao IUS versus MRE são:

• Demonstrar que o SIU pode substituir ERM + colonoscopia para avaliar danos globais ao cólon (excluindo reto).
• Demonstrar que o SIU pode substituir a ERM na avaliação de danos segmentares em pacientes com DC (íleo terminal).
• Demonstrar que o SIU pode substituir ERM + colonoscopia na avaliação de dano segmentar em pacientes com DC (todos os segmentos do cólon, exceto reto).
• Para testar se os investigadores locais podem substituir leitores centrais para avaliar intestino delgado, cólon e LI-IUS e LI-MRE globais.
• Quantificar quão maior é a aceitabilidade do SIU em relação às aceitabilidades de ERM e colonoscopia.

O estudo de variação entre leitores tem como objetivo:

• Demonstrar que é possível que os leitores centrais avaliem de forma confiável os escores do intestino delgado, do cólon e do LI-IUS global.
• Confirmar que é possível que os leitores centrais avaliem de forma confiável os escores do intestino delgado, do cólon e do LI-MRE global.
• Comparar os níveis de confiabilidade intra e interleitores dos escores do intestino delgado, cólon e LI-IUS global e dos escores do intestino delgado, cólon e LIMRE global.
• Demonstrar que é possível que os leitores centrais reavaliem de forma confiável as pontuações do intestino delgado, do cólon e do LI-IUS global.
• Confirmar que é possível que os leitores centrais reavaliem de forma confiável os escores do intestino delgado, do cólon e do LI-MRE global.

Outros objetivos são:

• Relação entre deficiência de DII e danos globais no intestino delgado e no cólon, conforme avaliado por IUS e por MRE.
• Comparação da presença e distribuição de lesões estenosantes e penetrantes usando SIU e ERM, entre níveis de gravidade.

Os objetivos exploratórios são:

• Avaliar potenciais parâmetros ultrassonográficos intestinais equivalentes ao hiperrealce da parede na ERM - usados ​​para definir lesões estenosantes do tipo 1.
• Avaliar potenciais parâmetros ultrassonográficos intestinais equivalentes à estratificação mural na ERM - usada para definir lesões estenosantes do tipo 2.
• Para identificar características adicionais de danos na parede intestinal na ultrassonografia intestinal.

Critérios de inclusão:

• Pacientes adultos (≥18 anos).
• Diagnóstico estabelecido de DC, de acordo com critérios diagnósticos internacionais.
• Exames necessários como padrão de atendimento.
• Pacientes capazes de compreender as informações fornecidas a eles e de dar consentimento informado por escrito para o estudo.

Critérios de exclusão:

• Mulheres grávidas ou pacientes que desejam conceber.
• Pacientes que não desejam ou não podem fornecer consentimento informado por escrito.
• Diagnóstico incerto de DC ou IBD-U.
• Pacientes com doença limitada ao trato gastrointestinal superior, reto ou DC perianal.
• Pacientes com contraindicação para RM, colonoscopia e/ou ultrassonografia.
• Pacientes com alergia ao gadolínio quelado ou com TFGe<60 mL/min/1,73m2.

Ultrassonografia intestinal:

Os exames IUS serão realizados por um gastroenterologista ou radiologista usando diferentes dispositivos de US e sondas de baixa e média a alta frequência de vários fabricantes. Os exames IUS serão feitos preferencialmente em estado de não jejum e capturarão consistentemente todos os segmentos do intestino delgado (jejuno e íleo) e do cólon (ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmóide). Todos os investigadores do estudo serão treinados no cálculo do LI e nas lesões específicas que devem ser avaliadas para calcular o LI (Apêndice 4). Ambas as sondas (de baixa frequência e de média a alta frequência) devem ser usadas para avaliar lesões de SIU para o índice de IUS-Lémann. Os segmentos afetados do intestino delgado ou do cólon serão classificados para o pior tipo de estenose ou lesão penetrante. O pesquisador registrará todos os segmentos intestinais e fará o upload dos cineloops para uma plataforma central de leitura e indicará em tempo real as lesões observadas em cada segmento afetado. Isso nos permitirá testar a viabilidade do uso do LI-IUS na prática clínica diária.

Se o intestino delgado estiver envolvido, a extensão da doença será medida e o número de segmentos de 20 cm afetados será coletado. Se for encontrado mais de um segmento patológico de intestino delgado de 20 cm, eles serão rotulados como SB1 (começando na válvula ileocecal ou anastomose ileocólica), SB2, SB3, etc., preferencialmente adicionando um marcador corporal OU texto para localização (ex: LLQ, RUQ). Um cineloop completo do intestino delgado será registrado para avaliar lesões do intestino delgado e extensão da doença. Todos os segmentos patológicos do intestino delgado identificados durante o exame precisam ser registrados em um corte longitudinal para permitir a medição da extensão da doença, com um cineloop de 5 a 10 segundos, de preferência com uma sonda de média a alta frequência, se o segmento completo puder ser visualizado . Cada segmento patológico do intestino delgado também deve ser registrado em corte transversal, com um cineloop de 5 a 10 segundos. Cada segmento do cólon deve ser registrado nos planos transversal e longitudinal, com um cineloop de 5 a 10 segundos. Para efeitos do LI, o ceco é separado do cólon ascendente.

O ceco corresponde ao segmento colônico distal à válvula ileocecal. Para referência anatômica, o cineloop deve incluir, se possível, o íleo terminal, a válvula ileocecal e o apêndice ileocecal (se acessível). Em indivíduos não operados, um cineloop começando no íleo terminal no quadrante inferior direito (incluindo pontos de referência anatômicos como o músculo psoas e/ou vasos ilíacos) e seguindo linhas paralelas ao longo do abdômen (estendendo-se do fígado/estômago/costelas até o bexiga / vasos ilíacos) serão registrados. Para pacientes pós-operatórios (ressecção do intestino delgado ou ressecção ileocolônica) será registrado um cineloop começando na anastomose e progredindo proximalmente. Para garantir um exame completo do intestino delgado, recomendamos seguir linhas paralelas ao longo do abdômen (estendendo-se do fígado/estômago/costelas até a bexiga/vasos ilíacos).

Enterografia por Ressonância Magnética:

Todas as ERM ocorrerão em centros aprovados para garantir a qualidade, utilizando contraste oral negativo e exigindo jejum prévio. O ERM basal com sequências ponderadas em T1 e T2 usará contraste intravenoso (gadolínio). O MRE será lido centralmente por especialistas cegos estabelecidos, usando a pontuação do índice de Lémann validada que classifica os danos intestinais para cada segmento.

Colonoscopia:

Todos os participantes com envolvimento do cólon serão submetidos à ileocolonoscopia (CI) após preparo intestinal adequado. O IC será lido localmente, utilizando as definições validadas para o cálculo do índice de Lémann (Anexo 6) para cada segmento visualizado. Onde qualquer segmento do CI não for visualizado diretamente, os motivos das limitações (por exemplo, estenose intransponível, fatores do paciente, como dor, etc.) serão registrados.

Os Cineloops de todo o procedimento de retirada devem ser armazenados localmente, para que a leitura central ainda seja possível em caso de dúvida.

Análise Estatística:

A correlação intraclasse (estimativa pontual e intervalo de confiança de 95%) será estimada usando um modelo aleatório bidirecional(6) para intestino delgado global, cólon, LI-IUS e LI-MRE, para global, cólon LI-MRE + colonoscopia, para danos segmentares de IUS e ERM (íleo terminal e segmento colônico, exceto reto). Essas estimativas do coeficiente de correlação serão comparadas entre IUS e MRE por meio do teste de razão de máxima verossimilhança (11).

A revisão central do IUS será conduzida pela IBUS, uma organização com vasta experiência e uma plataforma estabelecida para revisão central de ultrassom. Haverá 3 revisores centrais MRE e 3 IUS para este projeto.

Todos os 102 casos serão avaliados por 3 revisores centrais quanto à variabilidade entre avaliadores. Todos os 102 casos serão avaliados duas vezes por um dos revisores centrais para determinar a variabilidade intra-avaliador.

A correlação intraclasse será aplicada para estimar os níveis de reprodutibilidade intra e interleitor dos desempenhos global, intestino delgado, cólon, LI-IUS e LI-MRE. Ao comparar as avaliações globais, do intestino delgado, do cólon e do LIIUS entre o leitor local e os leitores centrais, os dados dos leitores centrais serão resumidos usando a avaliação comum quando pelo menos 2 dos 3 leitores centrais concordarem, ou a avaliação intermediária quando os 3 os leitores discordam, omitindo as avaliações mais e menos severas.

Para os outros endpoints, serão utilizados métodos estatísticos não paramétricos padrão.