Suspensão de MMF e Inibidor de Calcineurina na CAN

Estudo prospectivo randomizado: Efeito do micofenolatomofetil em pacientes com nefropatia crônica do aloenxerto comprovada histologicamente

SINOPSE

Indicação: mudança no tratamento para melhorar o curso da nefropatia crônica do enxerto

Método: estudo monocêntrico prospectivo aberto, randomizado, bicaudal, não cego

Período de acompanhamento: 35 semanas

Número de pacientes: 2 x 86 pacientes

Critérios de inclusão: • Consentimento informado por escrito

• Redução da função do enxerto: Aumento da creatinina sérica >/= 0,1mg/dl/mês nos últimos 6 meses antes do início do estudo e/ou nova ocorrência ou aumento da proteinúria nos últimos 6 meses antes do início do estudo
• Creatinina sérica < 4 mg/dl
• Biópsia nos últimos 3 meses
• Nefropatia crônica do aloenxerto comprovada histologicamente (glomerulopatia do enxerto, rejeição crônica, fibrose intersticial, atrofia tubular, arteriosclerose vascular, hialinose)
• >1 ano após aloenxerto renal
• Pelo menos 5 mg/dia de prednisolona ou dose equivalente

Critérios de exclusão: • Malignomas

• Gravidez ou Lactação
• Participação em outros estudos
• infecções graves
• Úlcera Gastrointestinal Florida
• Idade entre 18 e 70 anos
• Leucopenia com menos de 3000/l leucócitos, Anemia Hb  9 g/dl
• Terapia com micofenolatomofetil nos últimos 6 meses
• Rejeições agudas nos últimos 6 meses

Protocolo de estudo:

Fase I: Semana 1.-3. Conversão para Terapia com Medicamentos Triplos, consistindo em Micofenolatomofetil, corticosteróides (p. prednisolona) e ciclosporina A ou Tacrolimus

1. Adição de Micofenolatomofetil (MMF) ao tratamento immossupressor anterior, consistindo em ciclosporina A (CsA) ou Tacrolimus (FK506) em combinação com corticosteróides, por ex. prednisolona (P). No caso de ter sido administrada azatioprina (AZA), a AZA é substituída por MMF. A terapia com MMF inicia-se 3 dias após a eliminação da azatioprina.

A adição de MMF segue o seguinte esquema se nada mais for indicado:

1. semana: 1g/dia, 2.semana: 1,5g/dia, 3.semana: 2g/dia

2. Ciclosporina A bzw. tacrolimus: Alvo de níveis sanguíneos mínimos:

   CsA: 80-120 ng/ml (HPLC) FK506: 4-7 ng/ml (IMX Tacrolimus, Abbott)

3. Corticosteróides, por ex. prednisolona: A dosagem anterior é continuada, mas pelo menos 5 mg de prednisolona/dia (ou equivalente) devem ser administrados

Fase II: semana 4.-9.

Randomização no início da semana 4:

Todos os pacientes que receberam pelo menos 3 x 500 mg de MMF por dia foram randomizados como segue Grupo A: Continuação da terapia tripla Grupo B: Eliminação de CsA bzw. FK506 A dosagem de ciclosporina A ou tacrolimus é reduzida em 33% a cada 2 semanas, de modo que após 6-8 semanas seja alcançada a eliminação total das drogas.

Fase III: semana 10.-35.

Terapia contínua com...:

Grupo A: Terapia tripla MMF / CsA bzw. FK506/Corticosteróides, por ex. Prednisolona Grupo B: Terapia dupla MMF / Corticosteróides, por ex. Prednisolona

Ponto final primário:

Comparação do desenvolvimento de 1/creatinina em ambos os ramos 32 semanas após a randomização

Pontos finais secundários:

• Ocorrência de...

  • rejeições agudas
  • infecções
  • malignomas
  • problemas gastrointestinais
• Evolução da pressão arterial e número de anti-hipertensivos
• Alterações relativas ao estado lipídico
• Alterações no metabolismo da glicose
• Alterações no metabolismo do ácido úrico
• Comparação do desenvolvimento de 1/creatinina dentro de cada ramo 6 meses antes e 6 meses após a conversão da terapia
• Comparação da taxa de evasão nas agências A e B
• Farmacocinética do ácido micofenólico (MPA) com base em um novo método de determinação da área abreviada sob a curva (AUC)
• alterações na parede dos vasos das artérias carótidas medidas por métodos de ultrassom de alta resolução e parâmetros hemodinâmicos medidos por equipamento de força-tarefa antes e 9 meses após a retirada do cni e adição de MMF

Critérios para descontinuação do estudo:

• Sepse
• Ocorrência de rejeições agudas
• Perda de enxerto
• Outros eventos adversos graves
• decisão do paciente