Transplante Simultâneo de Pâncreas e Rim com Protocolo Campath

O transplante simultâneo de pâncreas e rim (SPK) é uma opção de tratamento recomendada para pacientes com diabetes tipo 1 que sofrem de doença renal em estágio terminal.1 Os principais fatores que contribuem para o sucesso do transplante de SPK incluem melhorias na técnica cirúrgica e o fornecimento de estratégias imunossupressoras eficazes anunciadas pela introdução dos inibidores de calcineurina.2 De acordo com o International Pancreas Transplant Registry (IPTR), desde meados da década de 1990, a terapia de manutenção mais popular tem sido com Tacrolimus e Micofenolato de Mofetil (MMF), utilizados em aproximadamente 66% dos receptores de transplantes SPK. Desde 1994, a proporção de receptores de pâncreas que receberam terapia de indução excedeu 70% e, portanto, a terapia de indução é usada com maior frequência para receptores de pâncreas do que para qualquer outro receptor de órgão sólido. Isso está de acordo com as análises de registro e os ensaios clínicos listados abaixo, demonstrando as maiores taxas de sobrevivência do enxerto para receptores que recebem terapia de indução de anticorpos e são mantidos com Tacrolimus.

Um grande estudo multicêntrico europeu comparou a eficácia e segurança de Tacrolimus versus a formulação de microemulsão de ciclosporina em 205 receptores de SPK. Todos os pacientes receberam adicionalmente terapia de indução anti-célula T de coelho, MMF e corticosteroides de curto prazo. O estudo mostrou uma taxa de sobrevivência do enxerto de pâncreas significativamente maior com Tacrolimus (91%) do que com Ciclosporina (74%; P<0,0005).3 Um segundo estudo multicêntrico nos EUA enfocou o efeito da terapia de indução de anticorpos em receptores de SPK. O estudo conduzido em 18 centros de transplante de pâncreas dos EUA randomizou 87 receptores para terapia de indução de anticorpos versus nenhuma terapia. No grupo de indução, foram usados ​​anticorpos depletores ou não depletores de células T. A terapia de manutenção em ambos os grupos foi Tacrolimus, MMF e esteroides. Aos 3 anos, as taxas reais de sobrevivência do paciente (94% vs. 90%) e as taxas de sobrevivência do enxerto de pâncreas (76% vs. 76%) foram semelhantes entre os dois grupos, mas as taxas reais de sobrevivência renal foram significativamente maiores no grupo de indução (92 % vs. 82%; P=0,04).4 Um terceiro estudo multicêntrico EUA-Canadá avaliou a segurança e a eficácia de dois regimes de dosagem de daclizumabe versus nenhuma indução de anticorpos em 185 receptores de SPK mantidos em Tacrolimus, MMF e esteróides. A probabilidade de rejeição renal ou pancreática foi menor com duas doses de daclizumabe (P=0,042). Os autores concluíram que daclizumab é eficaz na redução da incidência de rejeição aguda em receptores SPK, em comparação com a ausência de indução de anticorpos.5

Durante os últimos anos, cada vez mais centros investigaram o uso da terapia de indução Campath-1H em combinação com os inibidores de calcineurina, MMF na ausência ou com um curso curto de esteróides. Um recente estudo retrospectivo de centro único de receptores de transplante SPK envolveu dois braços de tratamento com Campath (n=50) e Thymoglobuline (n=58). A dose de indução de Campath foi de 30mg e 6mg/kg para Thymoglobuline. Além disso, todos os receptores receberam um regime imunossupressor de manutenção livre de prednisona de Tacrolimus e Sirolimus ou MMF. As sobrevidas de 3 anos do paciente e do enxerto foram excelentes e semelhantes entre os braços de tratamento. O valor médio da creatinina 1 ano pós-transplante foi menor no subgrupo Campath (1,30 vs. 1,44 mg/dL). Além disso, as vantagens do Campath foram demonstradas por uma tendência de diminuição das taxas de infecção por CMV, PTLD e também era mais barato.6 O objetivo de um estudo adicional foi avaliar o pré-condicionamento Campath-1H e a monoterapia com Tacrolimus em receptores de transplante de pâncreas. Trinta e sete transplantes consecutivos de pâncreas (20 SPK, 10 PAK e 7 PTA) foram acompanhados por 7 meses, utilizando pré-condicionamento de 30mg de Campath-1H. Foram administrados dois gramas de metilprednisolona endovenosa, um antes do início do Campath-1H e outro na reperfusão. A sobrevida do paciente foi de 100%. A sobrevida dos enxertos de pâncreas e rim foi de 94% e 90%, respectivamente. Curiosamente, todos os episódios de rejeição foram precedidos por níveis mínimos de tacrolimus <9,0 ng/ml por um período prolongado de tempo, enquanto a rejeição do aloenxerto não foi observada em pâncreas ou rins se o tacrolimus fosse >10 ng/ml. Durante o período do estudo não foram observadas complicações infecciosas. Embora o acompanhamento tenha sido curto, esses resultados sugerem que um regime de indução de Campath-1H e monoterapia com tacrolimus representa um protocolo imunossupressor eficaz para receptores de transplante de pâncreas.7

Como demonstrado acima, um número crescente de centros de transplante propôs retirar ou evitar esteróides, no entanto, os inibidores de calcineurina permaneceram a espinha dorsal da maioria dos protocolos imunossupressores. O uso de terapia de indução de anticorpos para receptores de transplante de pâncreas foi guiado pela experiência prática, na ausência de estudos prospectivos randomizados.8 Um estudo multicêntrico envolvendo 130 receptores de transplante renal foi iniciado em nosso centro, investigando a segurança e eficácia de Campath-1H em combinação com monoterapia com Tacrolimus em comparação com um regime padrão de Tacrolimus/MMF/esteróides, demonstrando excelentes resultados com praticamente nenhuma complicação ou efeitos colaterais com Monoterapia com Tacrolimus após indução com Campath-1H. Com base nos ensaios clínicos existentes e na experiência da terapia com Campath-1H em nosso centro, gostaríamos de investigar a segurança e eficácia a longo prazo da indução de Campath-1H e monoterapia com Tacrolimus em comparação com um regime padrão com indução de ATG, Tacrolimus, MMF e esteróides de curto prazo em um estudo controlado, prospectivo e randomizado.