Gleichzeitige Pankreas-Nieren-Transplantation mit dem Campath-Protokoll

Die simultane Pankreas-Nieren-(SPK)-Transplantation ist eine empfohlene Behandlungsoption für Patienten mit Typ-1-Diabetes, die an einer Nierenerkrankung im Endstadium leiden.1 Zu den Hauptfaktoren, die zum Erfolg der SPK-Transplantation beitragen, gehören Verbesserungen der Operationstechnik und die angekündigte Bereitstellung effektiver immunsuppressiver Strategien durch die Einführung der Calcineurin-Inhibitoren.2 Laut dem International Pancreas Transplant Registry (IPTR) besteht die beliebteste Erhaltungstherapie seit Mitte der 1990er Jahre aus Tacrolimus und Mycophenolatmofetil (MMF), die bei etwa 66 % der Empfänger von SPK-Transplantationen angewendet werden. Seit 1994 hat der Anteil der Pankreaspatienten, die eine Induktionstherapie erhalten haben, 70 % überschritten, und somit wird die Induktionstherapie bei Pankreaspatienten am häufigsten angewendet als bei allen anderen Patienten mit soliden Organen. Dies steht im Einklang mit den Registeranalysen und den unten aufgeführten klinischen Studien, die die höchsten Transplantat-Überlebensraten für Empfänger zeigen, die eine Antikörper-Induktionstherapie erhalten und mit Tacrolimus fortgeführt werden.

Eine große europäische multizentrische Studie verglich die Wirksamkeit und Sicherheit von Tacrolimus mit der Mikroemulsionsformulierung von Cyclosporin bei 205 SPK-Empfängern. Alle Patienten erhielten zusätzlich eine Kaninchen-Anti-T-Zell-Induktionstherapie, MMF und kurzzeitige Kortikosteroide. Die Studie zeigte eine signifikant höhere Überlebensrate von Pankreastransplantaten mit Tacrolimus (91 %) als mit Cyclosporin (74 %; P < 0,0005).3 Eine zweite multizentrische US-Studie konzentrierte sich auf die Wirkung der Antikörper-Induktionstherapie bei SPK-Empfängern. Die an 18 Pankreastransplantationszentren in den USA durchgeführte Studie randomisierte jeweils 87 Empfänger einer Antikörper-Induktionstherapie versus keiner Therapie. In der Induktionsgruppe wurden entweder T-Zell-depletierende oder nicht-depletierende Antikörper verwendet. Die Erhaltungstherapie in beiden Gruppen bestand aus Tacrolimus, MMF und Steroiden. Nach 3 Jahren waren die tatsächlichen Überlebensraten der Patienten (94 % vs. 90 %) und die Überlebensraten der Pankreastransplantation (76 % vs. 76 %) zwischen den beiden Gruppen ähnlich, aber die tatsächlichen Überlebensraten der Nieren waren in der Induktionsgruppe signifikant höher (92 % vs. 82 %, P = 0,04).4 Eine dritte US-kanadische multizentrische Studie untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit von zwei Dosierungsschemata von Daclizumab im Vergleich zu keiner Antikörperinduktion bei 185 SPK-Empfängern, die weiterhin Tacrolimus, MMF und Steroide erhielten. Die Wahrscheinlichkeit einer Abstoßung der Nieren oder der Bauchspeicheldrüse war bei zwei Daclizumab-Dosen am geringsten (p = 0,042). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Daclizumab die Inzidenz einer akuten Abstoßung bei SPK-Empfängern im Vergleich zu einer Induktion ohne Antikörper wirksam reduziert.5

In den letzten Jahren untersuchten immer mehr Zentren den Einsatz der Campath-1H-Induktionstherapie in Kombination mit den Calcineurin-Inhibitoren, MMF in Abwesenheit oder mit einer kurzen Steroidkur. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive monozentrische Studie mit SPK-Transplantatempfängern umfasste zwei Behandlungsarme mit Campath (n=50) und Thymoglobulin (n=58). Die Induktionsdosis von Campath betrug 30 mg und 6 mg/kg für Thymoglobulin. Zusätzlich erhielten alle Empfänger eine prednisonfreie immunsuppressive Erhaltungstherapie mit Tacrolimus und Sirolimus oder MMF. Das 3-Jahres-Überleben von Patienten und Transplantaten war ausgezeichnet und zwischen den Behandlungsarmen ähnlich. Der mittlere Kreatininwert 1 Jahr nach der Transplantation war jedoch in der Campath-Subgruppe niedriger (1,30 vs. 1,44 mg/dL). Darüber hinaus zeigten sich die Vorteile von Campath durch einen Trend verringerter CMV-Infektionsraten, PTLD, und es war auch weniger teuer.6 Der Zweck einer weiteren Studie war die Bewertung der Campath-1H-Vorkonditionierung und der Tacrolimus-Monotherapie bei Empfängern von Pankreastransplantaten. Siebenunddreißig aufeinanderfolgende Pankreastransplantationen (20 SPK, 10 PAK und 7 PTA) wurden 7 Monate lang unter Verwendung von 30 mg Campath-1H-Vorkonditionierung nachbeobachtet. Zwei Gramm Methylprednisolon wurden intravenös verabreicht, eines vor Beginn der Campath-1H und ein weiteres bei der Reperfusion. Das Überleben der Patienten betrug 100 %. Die Überlebensraten von Pankreas- und Nierentransplantaten betrugen 94 % bzw. 90 %. Interessanterweise gingen allen Abstoßungsepisoden Tacrolimus-Talspiegel < 9,0 ng/ml über einen längeren Zeitraum voraus, während bei Pankreas oder Nieren keine Allotransplantat-Abstoßung beobachtet wurde, wenn der Tacrolimus-Wert > 10 ng/ml war. Während des Studienzeitraums wurden keine infektiösen Komplikationen beobachtet. Obwohl die Nachsorge kurz war, deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass ein Therapieschema mit Campath-1H-Induktion und Tacrolimus-Monotherapie ein wirksames immunsuppressives Protokoll für Empfänger von Pankreastransplantaten darstellt.7

Wie oben gezeigt, haben immer mehr Transplantationszentren vorgeschlagen, Steroide abzusetzen oder zu vermeiden, dennoch sind Calcineurin-Inhibitoren das Rückgrat der meisten immunsuppressiven Protokolle geblieben. Die Anwendung der Antikörper-Induktionstherapie bei Empfängern von Bauchspeicheldrüsentransplantaten wurde in Ermangelung randomisierter prospektiver Studien von praktischen Erfahrungen geleitet.8 In unserem Zentrum hat eine multizentrische Studie mit 130 Nierentransplantatempfängern begonnen, die die Sicherheit und Wirksamkeit von Campath-1H in Kombination mit einer Tacrolimus-Monotherapie im Vergleich zu einer Standardtherapie mit Tacrolimus/MMF/Steroid untersucht und hervorragende Ergebnisse praktisch ohne Komplikationen oder Nebenwirkungen zeigt Tacrolimus-Monotherapie nach Campath-1H-Induktion. Basierend auf den bestehenden klinischen Studien und den Erfahrungen mit der Campath-1H-Therapie in unserem Zentrum möchten wir die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit der Campath-1H-Induktion und Tacrolimus-Monotherapie im Vergleich zu einem Standardschema mit ATG-Induktion, Tacrolimus, MMF und untersuchen kurzfristige Steroide in einer kontrollierten, prospektiven, randomisierten Studie.