Samtidig bukspyttkjertel-nyretransplantasjon med Campath Protocol

Samtidig transplantasjon av bukspyttkjertelen-nyre (SPK) er et anbefalt behandlingsalternativ for pasienter med type 1-diabetes som lider av nyresykdom i sluttstadiet.1 Viktige faktorer som bidrar til suksessen med SPK-transplantasjon inkluderer forbedringer i kirurgisk teknikk og tilveiebringelse av effektive immunsuppressive strategier som ble varslet. ved innføring av kalsineurinhemmere.2 I følge International Pancreas Transplant Registry (IPTR), siden midten av 1990-tallet, har den mest populære vedlikeholdsbehandlingen vært med takrolimus og mykofenolatmofetil (MMF), brukt i omtrent 66 % av SPK-transplanterte mottakere. Siden 1994 har andelen bukspyttkjertelmottakere som mottok induksjonsterapi oversteget 70 %, og det betyr at induksjonsterapi brukes med størst hyppighet for bukspyttkjertelmottakere enn for noen andre mottakere av faste organer. Dette er i samsvar med registeranalysene og de kliniske studiene som er oppført nedenfor, som viser den høyeste overlevelsesraten for transplantat for mottakere som får antistoffinduksjonsterapi og opprettholdes på takrolimus.

En stor europeisk multisenterstudie sammenlignet effekten og sikkerheten til takrolimus versus mikroemulsjonsformuleringen av cyklosporin hos 205 SPK-mottakere. Alle pasientene fikk i tillegg anti-T-celle-induksjonsterapi fra kanin, MMF og korttidskortikosteroider. Studien viste en signifikant høyere overlevelsesrate for pankreastransplantat med takrolimus (91 %) enn med cyklosporin (74 %; P<0,0005).3 En andre amerikansk multisenterstudie fokuserte på effekten av antistoffinduksjonsterapi hos SPK-mottakere. Forsøket utført ved 18 amerikanske bukspyttkjerteltransplantasjonssentre, randomiserte 87 mottakere hver til antistoffinduksjonsterapi versus ingen terapi. I induksjonsgruppen ble enten T-celledepleterende eller ikke-utarmende antistoffer brukt. Vedlikeholdsbehandling i begge gruppene var Takrolimus, MMF og steroider. Etter 3 år var faktisk pasientoverlevelse (94 % vs. 90 %) og bukspyttkjerteltransplantatoverlevelse (76 % vs. 76 %) lik mellom de to gruppene, men faktisk nyreoverlevelse var signifikant høyere i induksjonsgruppen (92 % vs. 82 %; P=0,04).4 En tredje amerikansk-kanadisk multisenterstudie vurderte sikkerheten og effekten av to doseringsregimer av daclizumab versus ingen antistoffinduksjon hos 185 SPK-mottakere som ble opprettholdt på takrolimus, MMF og steroider. Sannsynligheten for enten nyre- eller pankreasavstøtning var lavest med to doser daclizumab (P=0,042). Forfatterne konkluderte med at daclizumab er effektivt for å redusere forekomsten av akutt avstøtning hos SPK-mottakere, sammenlignet med ingen antistoffinduksjon.5

I løpet av de siste årene har stadig flere sentre undersøkt bruken av Campath-1H induksjonsterapi i kombinasjon med kalsineurinhemmere, MMF i fravær eller med en kort kur med steroider. En nylig enkeltsenter, retrospektiv studie av SPK-transplanterte, involverte to behandlingsarmer med Campath (n=50) og Thymoglobulin (n=58). Induksjonsdosen av Campath var 30 mg og 6 mg/kg for thymoglobulin. I tillegg fikk alle mottakerne et prednisonfritt vedlikeholdsimmunsuppressivt regime av takrolimus og sirolimus eller MMF. 3-års pasient- og graftoverlevelsen var utmerket og lik mellom behandlingsarmene. Gjennomsnittlig kreatininverdi 1 år etter transplantasjon var imidlertid lavere i Campath-undergruppen (1,30 vs. 1,44 mg/dL). Videre ble fordelene med Campath vist ved en trend med reduserte forekomster av CMV-infeksjon, PTLD, og ​​det var også rimeligere.6 Hensikten med en videre studie var å evaluere Campath-1H prekondisjonering og takrolimus monoterapi hos pasienter som er transplantert i bukspyttkjertelen. Trettisju påfølgende bukspyttkjerteltransplantasjoner (20 SPK, 10 PAK og 7 PTA) ble fulgt opp i 7 måneder, ved bruk av 30 mg Campath-1H-prekondisjonering. To gram intravenøs metylprednisolon ble administrert, en før start av Campath-1H og en annen ved reperfusjon. Pasientens overlevelse var 100 %. Overlevelsen av bukspyttkjertelen og nyretransplantasjonen var henholdsvis 94 % og 90 %. Interessant nok ble alle avstøtningsepisoder innledet av takrolimus-bunnnivåer <9,0 ng/ml i en lengre periode, mens allograftavstøtning ikke ble observert i bukspyttkjertel eller nyrer hvis takrolimus var >10 ng/ml. I løpet av studieperioden ble det ikke sett smittsomme komplikasjoner. Selv om oppfølgingen var kort, tyder disse resultatene på at et regime med Campath-1H-induksjon og takrolimus monoterapi representerer en effektiv immunsuppressiv protokoll for bukspyttkjerteltransplanterte.7

Som vist ovenfor har et økende antall transplantasjonssentre foreslått å trekke tilbake eller unngå steroider, likevel har kalsineurinhemmere forblitt ryggraden i de fleste immunsuppressive protokoller. Bruken av antistoff-induksjonsterapi for pasienter som er transplantert i bukspyttkjertelen, har vært styrt av praktisk erfaring, i fravær av randomiserte prospektive studier.8 En multisenterstudie som involverer 130 nyretransplanterte pasienter har startet i vårt senter, som undersøker sikkerheten og effekten av Campath-1H i kombinasjon med Tacrolimus monoterapi sammenlignet med et standard Tacrolimus/MMF/steroid-regime, og viser utmerkede resultater med praktisk talt ingen komplikasjoner eller bivirkninger med Takrolimus monoterapi etter Campath-1H induksjon. Basert på eksisterende kliniske studier og erfaringen med Campath-1H-terapi i vårt senter ønsker vi å undersøke den langsiktige sikkerheten og effekten av Campath-1H-induksjon og Tacrolimus monoterapi sammenlignet med et standardregime med ATG-induksjon, Tacrolimus, MMF og korttidssteroider i en kontrollert, prospektiv, randomisert studie.