Trapianto simultaneo di pancreas e rene con protocollo Campath

Il trapianto simultaneo di pancreas-rene (SPK) è un'opzione terapeutica raccomandata per i pazienti diabetici di tipo 1 affetti da malattia renale allo stadio terminale.1 I principali fattori che contribuiscono al successo del trapianto di SPK includono miglioramenti nella tecnica chirurgica e la fornitura di efficaci strategie immunosoppressive dall'introduzione degli inibitori della calcineurina.2 Secondo l'International Pancreas Transplant Registry (IPTR), dalla metà degli anni '90, la terapia di mantenimento più popolare è stata con Tacrolimus e Micofenolato Mofetile (MMF), utilizzati in circa il 66% dei riceventi trapiantati di SPK. Dal 1994, la proporzione di riceventi di pancreas che hanno ricevuto la terapia di induzione ha superato il 70% e ciò significa che la terapia di induzione viene utilizzata con maggiore frequenza per i riceventi di pancreas rispetto a qualsiasi altro ricevente di organi solidi. Ciò è in accordo con le analisi del registro e gli studi clinici elencati di seguito che dimostrano i più alti tassi di sopravvivenza del trapianto per i riceventi sottoposti a terapia di induzione con anticorpi e mantenuti su Tacrolimus.

Un ampio studio multicentrico europeo ha confrontato l'efficacia e la sicurezza di Tacrolimus rispetto alla formulazione in microemulsione di ciclosporina in 205 destinatari SPK. Tutti i pazienti hanno ricevuto inoltre una terapia di induzione anti-cellule T di coniglio, MMF e corticosteroidi a breve termine. Lo studio ha mostrato un tasso di sopravvivenza del trapianto di pancreas significativamente più alto con Tacrolimus (91%) che con Ciclosporina (74%; P<0,0005).3 Un secondo studio multicentrico statunitense si è concentrato sull'effetto della terapia di induzione con anticorpi nei destinatari di SPK. Lo studio condotto presso 18 centri di trapianto di pancreas negli Stati Uniti, ha randomizzato 87 riceventi ciascuno alla terapia di induzione con anticorpi rispetto a nessuna terapia. Nel gruppo di induzione sono stati utilizzati anticorpi depletivi o non depletivi delle cellule T. La terapia di mantenimento in entrambi i gruppi era Tacrolimus, MMF e steroidi. A 3 anni, i tassi effettivi di sopravvivenza del paziente (94% vs. 90%) e i tassi di sopravvivenza del trapianto di pancreas (76% vs. 76%) erano simili tra i due gruppi, ma i tassi effettivi di sopravvivenza renale erano significativamente più alti nel gruppo di induzione (92 % contro 82%; P=0,04).4 Un terzo studio multicentrico statunitense-canadese ha valutato la sicurezza e l'efficacia di due regimi di dosaggio di daclizumab rispetto all'assenza di induzione di anticorpi in 185 riceventi SPK mantenuti su Tacrolimus, MMF e steroidi. La probabilità di rigetto del rene o del pancreas era più bassa con due dosi di daclizumab (P=0,042). Gli autori hanno concluso che il daclizumab è efficace nel ridurre l'incidenza di rigetto acuto nei riceventi SPK, rispetto all'assenza di induzione anticorpale.5

Negli ultimi anni sempre più centri hanno studiato l'uso della terapia di induzione Campath-1H in combinazione con gli inibitori della calcineurina, MMF in assenza o con un breve ciclo di steroidi. Un recente studio retrospettivo monocentrico sui riceventi di trapianto SPK ha coinvolto due bracci di trattamento con Campath (n=50) e Thymoglobuline (n=58). La dose di induzione di Campath era di 30 mg e 6 mg/kg per Thymoglobuline. Inoltre, tutti i destinatari hanno ricevuto un regime immunosoppressivo di mantenimento senza prednisone di Tacrolimus e Sirolimus o MMF. Le sopravvivenze del paziente e dell'innesto a 3 anni sono state eccellenti e simili tra i bracci di trattamento. Il valore medio della creatinina a 1 anno dal trapianto era tuttavia inferiore nel sottogruppo Campath (1,30 vs. 1,44 mg/dL). Inoltre, i vantaggi di Campath sono stati dimostrati da una tendenza alla diminuzione dei tassi di infezione da CMV, PTLD ed era anche meno costoso.6 Lo scopo di un ulteriore studio era valutare il precondizionamento con Campath-1H e la monoterapia con Tacrolimus nei pazienti sottoposti a trapianto di pancreas. Trentasette trapianti consecutivi di pancreas (20 SPK, 10 PAK e 7 PTA) sono stati seguiti per 7 mesi, utilizzando il precondizionamento Campath-1H da 30 mg. Sono stati somministrati due grammi di metilprednisolone per via endovenosa, uno prima dell'inizio del Campath-1H e un altro alla riperfusione. La sopravvivenza del paziente è stata del 100%. Le sopravvivenze del trapianto di pancreas e rene erano rispettivamente del 94% e del 90%. È interessante notare che tutti gli episodi di rigetto sono stati preceduti da livelli minimi di tacrolimus <9,0 ng/ml per un lungo periodo di tempo, mentre il rigetto dell'allotrapianto non è stato osservato nel pancreas o nei reni se il tacrolimus era >10 ng/ml. Durante il periodo di studio non sono state osservate complicanze infettive. Sebbene il follow-up sia stato breve, questi risultati suggeriscono che un regime di induzione di Campath-1H e monoterapia con tacrolimus rappresenta un protocollo immunosoppressivo efficace per i riceventi di trapianto di pancreas.7

Come dimostrato in precedenza, un numero crescente di centri di trapianto ha proposto di sospendere o evitare gli steroidi, tuttavia gli inibitori della calcineurina sono rimasti la spina dorsale della maggior parte dei protocolli immunosoppressivi. L'uso della terapia di induzione con anticorpi per i riceventi di trapianto di pancreas è stato guidato dall'esperienza pratica, in assenza di studi prospettici randomizzati.8 Nel nostro centro è stato avviato uno studio multicentrico che ha coinvolto 130 pazienti sottoposti a trapianto di rene, studiando la sicurezza e l'efficacia di Campath-1H in combinazione con la monoterapia con Tacrolimus rispetto a un regime standard con Tacrolimus/MMF/steroidi, dimostrando risultati eccellenti praticamente senza complicanze o effetti collaterali con Tacrolimus in monoterapia dopo l'induzione di Campath-1H. Sulla base degli studi clinici esistenti e dell'esperienza della terapia con Campath-1H nel nostro centro, vorremmo studiare la sicurezza e l'efficacia a lungo termine dell'induzione di Campath-1H e della monoterapia con Tacrolimus rispetto a un regime standard con induzione di ATG, Tacrolimus, MMF e steroidi a breve termine in uno studio controllato, prospettico, randomizzato.