Jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki z protokołem Campath

Jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki (SPK) jest zalecaną opcją leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1 cierpiących na schyłkową niewydolność nerek.1 Główne czynniki przyczyniające się do powodzenia przeszczepu SPK obejmują poprawę techniki chirurgicznej i zapewnienie skutecznych strategii immunosupresyjnych, zapowiadanych poprzez wprowadzenie inhibitorów kalcyneuryny.2 Według Międzynarodowego Rejestru Transplantacji Trzustki (IPTR), od połowy lat 90. najpopularniejszą terapią podtrzymującą jest takrolimus i mykofenolan mofetylu (MMF), stosowane u około 66% biorców przeszczepów SPK. Od 1994 roku odsetek biorców trzustki, którzy otrzymali terapię indukcyjną, przekroczył 70%, co oznacza, że ​​terapia indukcyjna jest stosowana u biorców trzustki częściej niż u innych biorców narządów miąższowych. Jest to zgodne z analizami rejestru i badaniami klinicznymi wymienionymi poniżej, wykazującymi najwyższe wskaźniki przeżywalności przeszczepu u biorców poddanych terapii indukującej przeciwciałami i utrzymywanej na takrolimusie.

W dużym europejskim, wieloośrodkowym badaniu porównano skuteczność i bezpieczeństwo takrolimusu z cyklosporyną w postaci mikroemulsji u 205 biorców SPK. Wszyscy pacjenci otrzymali dodatkowo króliczą terapię indukcyjną anty-T-komórkową, MMF i krótkoterminowe kortykosteroidy. Badanie wykazało znacznie wyższy wskaźnik przeżywalności przeszczepu trzustki w grupie takrolimusu (91%) niż w grupie cyklosporyny (74%; p<0,0005).3 Drugie wieloośrodkowe badanie w USA skupiało się na wpływie terapii indukcyjnej przeciwciałami u biorców SPK. W badaniu przeprowadzonym w 18 amerykańskich ośrodkach transplantacji trzustki losowo przydzielono po 87 biorców do grupy otrzymującej terapię indukującą przeciwciałami w porównaniu z grupą bez terapii. W grupie indukowanej stosowano przeciwciała zubożające lub niezubożające limfocytów T. Terapia podtrzymująca w obu grupach obejmowała takrolimus, MMF i steroidy. Po 3 latach rzeczywiste wskaźniki przeżycia pacjentów (94% vs. 90%) i wskaźniki przeżycia przeszczepu trzustki (76% vs. 76%) były podobne w obu grupach, ale rzeczywiste wskaźniki przeżycia nerek były znacznie wyższe w grupie indukowanej (92 % w porównaniu z 82%, p=0,04).4 W trzecim wieloośrodkowym badaniu amerykańsko-kanadyjskim oceniano bezpieczeństwo i skuteczność dwóch schematów dawkowania daklizumabu w porównaniu z brakiem indukcji przeciwciałami u 185 biorców SPK, leczonych takrolimusem, MMF i steroidami. Prawdopodobieństwo odrzucenia nerki lub trzustki było najniższe przy dwóch dawkach daklizumabu (P=0,042). Autorzy doszli do wniosku, że daklizumab jest skuteczny w zmniejszaniu częstości występowania ostrego odrzucenia u biorców SPK w porównaniu z brakiem indukcji przeciwciał.5

W ostatnich latach coraz więcej ośrodków badało zastosowanie terapii indukcyjnej Campath-1H w skojarzeniu z inhibitorami kalcyneuryny, MMF w nieobecności lub z krótkim kursem sterydów. Niedawne, jednoośrodkowe, retrospektywne badanie biorców przeszczepu SPK obejmowało dwie grupy leczenia Campath (n=50) i Thymoglobuliną (n=58). Dawka indukująca Campath wynosiła 30 mg i 6 mg/kg dla Thymoglobuliny. Dodatkowo wszyscy biorcy otrzymywali podtrzymujący schemat leczenia immunosupresyjnego bez prednizonu, składający się z takrolimusu i syrolimusu lub MMF. 3-letnia przeżywalność pacjentów i przeszczepów była doskonała i podobna w grupach terapeutycznych. Średnia wartość kreatyniny 1 rok po przeszczepie była jednak niższa w podgrupie Campath (1,30 vs. 1,44 mg/dl). Ponadto zalety Campath wykazały tendencję do zmniejszania się wskaźników infekcji CMV, PTLD, a także był on tańszy.6 Celem dalszych badań była ocena wstępnego kondycjonowania Campath-1H i monoterapii takrolimusem u biorców przeszczepu trzustki. Trzydzieści siedem kolejnych przeszczepów trzustki (20 SPK, 10 PAK i 7 PTA) obserwowano przez 7 miesięcy, stosując 30 mg wstępnego kondycjonowania Campath-1H. Podano dwa gramy dożylnego metyloprednizolonu, jeden przed rozpoczęciem podawania Campath-1H, a drugi podczas reperfuzji. Przeżycie pacjentów wyniosło 100%. Przeżycie przeszczepu trzustki i nerki wyniosło odpowiednio 94% i 90%. Co ciekawe, wszystkie epizody odrzucenia były poprzedzone minimalnymi poziomami takrolimusu <9,0 ng/ml przez dłuższy czas, podczas gdy odrzucenia alloprzeszczepu nie obserwowano w trzustkach lub nerkach, jeśli takrolimus był >10 ng/ml. W okresie badania nie obserwowano powikłań infekcyjnych. Chociaż obserwacja była krótka, wyniki te sugerują, że schemat indukcji Campath-1H i monoterapii takrolimusem stanowi skuteczny protokół immunosupresyjny dla biorców przeszczepu trzustki.7

Jak wykazano powyżej, coraz większa liczba ośrodków transplantacyjnych proponuje wycofanie lub unikanie sterydów, niemniej jednak inhibitory kalcyneuryny pozostają podstawą większości protokołów immunosupresyjnych. Zastosowanie terapii indukcyjnej przeciwciałami u biorców przeszczepu trzustki było kierowane praktycznym doświadczeniem, przy braku randomizowanych badań prospektywnych.8 W naszym ośrodku rozpoczęto wieloośrodkowe badanie z udziałem 130 biorców przeszczepu nerki, oceniające bezpieczeństwo i skuteczność preparatu Campath-1H w skojarzeniu z monoterapią takrolimusem w porównaniu ze standardowym schematem leczenia takrolimusem/MMF/steroidami, wykazując doskonałe wyniki praktycznie bez powikłań i skutków ubocznych przy Monoterapia takrolimusem po indukcji Campath-1H. W oparciu o istniejące badania kliniczne i doświadczenia terapii Campath-1H w naszym ośrodku chcielibyśmy zbadać długoterminowe bezpieczeństwo i skuteczność indukcji Campath-1H i monoterapii takrolimusem w porównaniu ze standardowym schematem z indukcją ATG, takrolimusem, MMF i krótkoterminowych sterydów w kontrolowanym, prospektywnym, randomizowanym badaniu.