Samtidig pankreas-njurtransplantation med Campath-protokoll

Samtidig pankreas-njurtransplantation (SPK) är ett rekommenderat behandlingsalternativ för patienter med typ 1-diabetes som lider av njursjukdom i slutstadiet.1 Viktiga faktorer som bidrar till framgången med SPK-transplantation inkluderar förbättringar av kirurgisk teknik och tillhandahållande av effektiva immunsuppressiva strategier som förebådats. genom införandet av kalcineurinhämmarna.2 Enligt International Pancreas Transplant Registry (IPTR), sedan mitten av 1990-talet, har den mest populära underhållsbehandlingen varit med takrolimus och mykofenolatmofetil (MMF), som används i cirka 66 % av SPK-transplanterade mottagare. Sedan 1994 har andelen bukspottkörtelmottagare som fått induktionsbehandling överstigit 70 % och på så sätt används induktionsterapi med störst frekvens för bukspottkörtelmottagare än för andra mottagare av fasta organ. Det är i enlighet med registeranalyserna och de kliniska prövningarna som listas nedan som visar de högsta transplantatöverlevnaden för mottagare som fått antikroppsinduktionsterapi och bibehålls på takrolimus.

En stor europeisk multicenterstudie jämförde effekten och säkerheten av Takrolimus med mikroemulsionsformuleringen av cyklosporin hos 205 SPK-mottagare. Alla patienter fick dessutom anti-T-cellsinduktionsterapi från kanin, MMF och korttidskortikosteroider. Studien visade en signifikant högre överlevnadsfrekvens för pankreastransplantat med takrolimus (91 %) än med cyklosporin (74 %; P<0,0005).3 En andra amerikansk multicenterstudie fokuserade på effekten av antikroppsinduktionsterapi hos SPK-mottagare. Studien genomfördes vid 18 amerikanska pankreastransplantationscentra, randomiserade 87 mottagare vardera till antikroppsinduktionsterapi kontra ingen terapi. I induktionsgruppen användes antingen T-cellutarmande eller icke-utarmande antikroppar. Underhållsbehandling i båda grupperna var Takrolimus, MMF och steroider. Efter 3 år var den faktiska överlevnadsfrekvensen för patienter (94 % mot 90 %) och överlevnadsfrekvensen för pankreastransplantat (76 % mot 76 %) likartad mellan de två grupperna, men den faktiska njuröverlevnaden var signifikant högre i induktionsgruppen (92 % mot 82 %; P=0,04).4 En tredje amerikansk-kanadensisk multicenterstudie utvärderade säkerheten och effekten av två doseringsregimer av daclizumab kontra ingen antikroppsinduktion hos 185 SPK-mottagare som bibehölls på takrolimus, MMF och steroider. Sannolikheten för avstötning av antingen njure eller pankreas var lägst med två doser av daclizumab (P=0,042). Författarna drog slutsatsen att daclizumab är effektivt för att minska förekomsten av akut avstötning hos SPK-mottagare, jämfört med ingen antikroppsinduktion.5

Under de senaste åren har allt fler centra undersökt användningen av Campath-1H induktionsterapi i kombination med kalcineurinhämmarna, MMF i frånvaro eller med en kort kur av steroider. En nyligen genomförd retrospektiv studie med ett centrum av SPK-transplanterade involverade två behandlingsarmar med Campath (n=50) och Thymoglobulin (n=58). Induktionsdosen av Campath var 30 mg och 6 mg/kg för tymoglobulin. Dessutom fick alla mottagare en prednisonfri underhållsimmunsuppressiv regim av Takrolimus och Sirolimus eller MMF. 3-årspatienten och transplantatöverlevnaden var utmärkt och likartad mellan behandlingsarmarna. Det genomsnittliga kreatininvärdet 1 år efter transplantation var dock lägre i Campath-undergruppen (1,30 mot 1,44 mg/dL). Dessutom visades fördelarna med Campath genom en trend med minskade frekvenser av CMV-infektion, PTLD och det var också billigare.6 Syftet med en ytterligare studie var att utvärdera Campath-1H-prekonditionering och takrolimus monoterapi hos pankreastransplanterade mottagare. Trettiosju på varandra följande pankreastransplantationer (20 SPK, 10 PAK och 7 PTA) följdes upp i 7 månader, med användning av 30 mg Campath-1H förkonditionering. Två gram intravenöst metylprednisolon administrerades, en före start av Campath-1H och en annan vid reperfusion. Patientöverlevnaden var 100 %. Bukspottkörteln och njurtransplantatöverlevnaden var 94 % respektive 90 %. Intressant nog föregicks alla avstötningsepisoder av takrolimus dalvärden <9,0 ng/ml under en längre tidsperiod, medan allotransplantatavstötning inte observerades i pankreas eller njurar om takrolimus var >10 ng/ml. Under studieperioden sågs inga infektiösa komplikationer. Även om uppföljningen var kort tyder dessa resultat på att en regim med Campath-1H-induktion och takrolimusmonoterapi representerar ett effektivt immunsuppressivt protokoll för mottagare av bukspottkörteltransplantationer.7

Som visats ovan har ett ökande antal transplantationscentra föreslagit att dra tillbaka eller undvika steroider, trots det har kalcineurinhämmare förblivit ryggraden i de flesta immunsuppressiva protokoll. Användningen av antikroppsinduktionsterapi för mottagare av pankreastransplantationer har styrts av praktisk erfarenhet, i frånvaro av randomiserade prospektiva prövningar.8 En multicenterstudie som involverade 130 njurtransplanterade mottagare har påbörjats i vårt center, som undersöker säkerheten och effekten av Campath-1H i kombination med Tacrolimus monoterapi jämfört med en vanlig takrolimus/MMF/steroidbehandling, som visar utmärkta resultat med praktiskt taget inga komplikationer eller biverkningar med Takrolimus monoterapi efter Campath-1H-induktion. Baserat på de befintliga kliniska prövningarna och erfarenheten av Campath-1H-terapi i vårt center skulle vi vilja undersöka den långsiktiga säkerheten och effekten av Campath-1H-induktion och Tacrolimus monoterapi jämfört med en standardregim med ATG-induktion, Tacrolimus, MMF och korttidssteroider i en kontrollerad, prospektiv, randomiserad studie.