Transplantation simultanée de pancréas et de rein avec le protocole Campath

La greffe simultanée de pancréas et de rein (SPK) est une option de traitement recommandée pour les patients diabétiques de type 1 souffrant d'insuffisance rénale terminale.1 Les principaux facteurs contribuant au succès de la greffe de SPK comprennent les améliorations de la technique chirurgicale et la mise à disposition de stratégies par l'introduction des inhibiteurs de la calcineurine.2 Selon l'International Pancreas Transplant Registry (IPTR), depuis le milieu des années 1990, le traitement d'entretien le plus populaire est le tacrolimus et le mycophénolate mofétil (MMF), utilisés chez environ 66 % des receveurs de greffe SPK. Depuis 1994, la proportion de receveurs de pancréas qui ont reçu une thérapie d'induction a dépassé 70 % et, par ce moyen, la thérapie d'induction est utilisée avec la plus grande fréquence pour les receveurs de pancréas que pour tout autre receveur d'organe solide. Cela est conforme aux analyses du registre et aux essais cliniques énumérés ci-dessous démontrant les taux de survie des greffons les plus élevés pour les receveurs ayant reçu une thérapie d'induction d'anticorps et maintenus sous tacrolimus.

Une vaste étude multicentrique européenne a comparé l'efficacité et l'innocuité du tacrolimus à la formulation en microémulsion de cyclosporine chez 205 receveurs de SPK. Tous les patients ont reçu en plus un traitement d'induction anti-cellules T de lapin, du MMF et des corticostéroïdes à court terme. L'étude a montré un taux de survie des greffons pancréatiques significativement plus élevé avec le tacrolimus (91 %) qu'avec la cyclosporine (74 % ; P<0,0005).3 Une deuxième étude multicentrique américaine s'est concentrée sur l'effet de la thérapie d'induction d'anticorps chez les receveurs de SPK. L'essai mené dans 18 centres de greffe de pancréas aux États-Unis a randomisé 87 receveurs chacun pour un traitement d'induction par anticorps par rapport à l'absence de traitement. Dans le groupe d'induction, des anticorps de déplétion ou non de lymphocytes T ont été utilisés. Le traitement d'entretien dans les deux groupes était le tacrolimus, le MMF et les stéroïdes. À 3 ans, les taux de survie réels des patients (94 % contre 90 %) et les taux de survie des greffes de pancréas (76 % contre 76 %) étaient similaires entre les deux groupes, mais les taux de survie réels des reins étaient significativement plus élevés dans le groupe d'induction (92 % % contre 82 % ; P = 0,04).4 Une troisième étude multicentrique américano-canadienne a évalué l'innocuité et l'efficacité de deux schémas posologiques de daclizumab par rapport à l'absence d'induction d'anticorps chez 185 receveurs de SPK maintenus sous tacrolimus, MMF et stéroïdes. La probabilité de rejet du rein ou du pancréas était la plus faible avec deux doses de daclizumab (P = 0,042). Les auteurs ont conclu que le daclizumab est efficace pour réduire l'incidence du rejet aigu chez les receveurs de SPK, par rapport à l'absence d'induction d'anticorps.5

Au cours des dernières années, de plus en plus de centres ont étudié l'utilisation de la thérapie d'induction Campath-1H en association avec les inhibiteurs de la calcineurine, MMF en l'absence ou avec une courte cure de stéroïdes. Une récente étude rétrospective monocentrique sur les receveurs de greffe SPK a impliqué deux bras de traitement avec Campath (n = 50) et Thymoglobuline (n = 58). La dose d'induction de Campath était de 30 mg et de 6 mg/kg pour Thymoglobuline. De plus, tous les receveurs ont reçu un régime immunosuppresseur d'entretien sans prednisone composé de tacrolimus et de sirolimus ou de MMF. Les survies des patients et des greffons à 3 ans étaient excellentes et similaires entre les bras de traitement. La valeur moyenne de la créatinine 1 an après la greffe était cependant plus faible dans le sous-groupe Campath (1,30 vs 1,44 mg/dL). En outre, les avantages de Campath se sont manifestés par une tendance à la baisse des taux d'infection à CMV, de PTLD et il était également moins coûteux.6 Le but d'une autre étude était d'évaluer le préconditionnement au Campath-1H et la monothérapie au tacrolimus chez les receveurs d'une greffe de pancréas. Trente-sept greffes consécutives de pancréas (20 SPK, 10 PAK et 7 PTA) ont été suivies pendant 7 mois, en utilisant un préconditionnement de 30 mg de Campath-1H. Deux grammes de méthylprednisolone par voie intraveineuse ont été administrés, un avant le début du Campath-1H et un autre lors de la reperfusion. La survie des patients était de 100 %. Les taux de survie des greffons pancréatiques et rénaux étaient de 94 % et 90 %, respectivement. Fait intéressant, tous les épisodes de rejet ont été précédés par des concentrations minimales de tacrolimus < 9,0 ng/ml pendant une période prolongée, tandis qu'aucun rejet d'allogreffe n'a été observé dans le pancréas ou les reins si le tacrolimus était > 10 ng/ml. Au cours de la période d'étude, aucune complication infectieuse n'a été observée. Bien que le suivi ait été court, ces résultats suggèrent qu'un régime d'induction de Campath-1H et de tacrolimus en monothérapie représente un protocole immunosuppresseur efficace pour les receveurs de greffe de pancréas.7

Comme démontré ci-dessus, un nombre croissant de centres de transplantation ont proposé de retirer ou d'éviter les stéroïdes, néanmoins les inhibiteurs de la calcineurine sont restés l'épine dorsale de la plupart des protocoles immunosuppresseurs. L'utilisation de la thérapie d'induction d'anticorps pour les receveurs de greffe de pancréas a été guidée par l'expérience pratique, en l'absence d'essais prospectifs randomisés.8 Un essai multicentrique impliquant 130 greffés rénaux a débuté dans notre centre, étudiant l'innocuité et l'efficacité de Campath-1H en association avec le tacrolimus en monothérapie par rapport à un régime standard tacrolimus/MMF/stéroïde, démontrant d'excellents résultats avec pratiquement aucune complication ou effet secondaire avec Tacrolimus monothérapie après induction Campath-1H. Sur la base des essais cliniques existants et de l'expérience de la thérapie Campath-1H dans notre centre, nous aimerions étudier l'innocuité et l'efficacité à long terme de l'induction Campath-1H et du tacrolimus en monothérapie par rapport à un schéma standard avec induction ATG, tacrolimus, MMF et stéroïdes à court terme dans un essai contrôlé, prospectif et randomisé.