Samtidig bugspytkirtel-nyretransplantation med Campath Protocol

Samtidig pancreas-nyre (SPK)-transplantation er en anbefalet behandlingsmulighed for type 1-diabetespatienter, der lider af nyresygdom i slutstadiet.1 Vigtige faktorer, der bidrager til succesen med SPK-transplantation, omfatter forbedringer i kirurgisk teknik og tilvejebringelse af effektive immunsuppressive strategier, der varsledes. ved introduktion af calcineurinhæmmerne.2 Ifølge International Pancreas Transplant Registry (IPTR) har den mest populære vedligeholdelsesbehandling siden midten af ​​1990'erne været med Tacrolimus og Mycophenolate Mofetil (MMF), anvendt i cirka 66 % af SPK-transplanterede modtagere. Siden 1994 har andelen af ​​bugspytkirtelrecipienter, der modtog induktionsbehandling, oversteget 70 %, og derved anvendes induktionsterapi med størst hyppighed for bugspytkirtelrecipienter end for nogen andre solide organrecipienter. Det er i overensstemmelse med registeranalyserne og de kliniske forsøg, der er anført nedenfor, som viser de højeste transplantatoverlevelsesrater for modtagere, der har fået antistofinduktionsterapi og opretholdes på Tacrolimus.

En stor europæisk multicenterundersøgelse sammenlignede virkningen og sikkerheden af ​​Tacrolimus versus mikroemulsionsformuleringen af ​​Cyclosporin hos 205 SPK-recipienter. Alle patienterne modtog desuden anti-T-celle-induktionsterapi fra kanin, MMF og kortvarige kortikosteroider. Undersøgelsen viste en signifikant højere overlevelsesrate for pancreastransplantat med Tacrolimus (91%) end med Cyclosporin (74%; P<0,0005).3 En anden amerikansk multicenterundersøgelse fokuserede på effekten af ​​antistofinduktionsterapi hos SPK-modtagere. Forsøget udført på 18 amerikanske bugspytkirteltransplantationscentre randomiserede 87 modtagere hver til antistofinduktionsterapi versus ingen terapi. I induktionsgruppen blev enten T-celle-udtømmende eller ikke-udtømmende antistoffer anvendt. Vedligeholdelsesterapi i begge grupper var Tacrolimus, MMF og steroider. Efter 3 år var de faktiske overlevelsesrater for patienter (94 % vs. 90 %) og overlevelsesrater for pancreastransplantat (76 % vs. 76 %) ens mellem de to grupper, men den faktiske overlevelsesrater for nyrer var signifikant højere i induktionsgruppen (92). % vs. 82 %; P=0,04).4 En tredje amerikansk-canadisk multicenterundersøgelse vurderede sikkerheden og effektiviteten af ​​to doseringsregimer af daclizumab versus ingen antistofinduktion hos 185 SPK-recipienter, der blev opretholdt på Tacrolimus, MMF og steroider. Sandsynligheden for enten nyre- eller pancreasafstødning var lavest med to doser daclizumab (P=0,042). Forfatterne konkluderede, at daclizumab er effektivt til at reducere forekomsten af ​​akut afstødning hos SPK-recipienter sammenlignet med ingen antistofinduktion.5

I løbet af de seneste år har flere og flere centre undersøgt brugen af ​​Campath-1H induktionsterapi i kombination med calcineurinhæmmere, MMF i fravær eller med en kort steroidbehandling. Et nyligt enkeltcenter, retrospektivt studie af SPK-transplanterede modtagere involverede to behandlingsarme med Campath (n=50) og Thymoglobulin (n=58). Induktionsdosis af Campath var 30 mg og 6 mg/kg for Thymoglobulin. Derudover modtog alle modtagere et prednisonfrit vedligeholdelsesimmunsuppressivt regime af Tacrolimus og Sirolimus eller MMF. 3-års patient- og transplantatoverlevelsen var fremragende og ens mellem behandlingsarmene. Den gennemsnitlige kreatininværdi 1 år efter transplantation var imidlertid lavere i Campath-undergruppen (1,30 vs. 1,44 mg/dL). Ydermere blev fordelene ved Campath vist ved en tendens til faldende forekomst af CMV-infektion, PTLD, og ​​det var også billigere.6 Formålet med en yderligere undersøgelse var at evaluere Campath-1H prækonditionering og Tacrolimus monoterapi hos pancreastransplanterede modtagere. Syvogtredive på hinanden følgende bugspytkirteltransplantationer (20 SPK, 10 PAK og 7 PTA) blev fulgt op i 7 måneder under anvendelse af 30 mg Campath-1H-prækonditionering. To gram intravenøs methylprednisolon blev administreret, en før start af Campath-1H og en anden ved reperfusion. Patientoverlevelsen var 100 %. Overlevelsen af ​​bugspytkirtel og nyretransplantation var henholdsvis 94 % og 90 %. Interessant nok blev alle afstødningsepisoder forudgået af tacrolimus-dalniveauer <9,0 ng/ml i en længere periode, mens allotransplantatafstødning ikke blev observeret i pancreaser eller nyrer, hvis tacrolimus var >10 ng/ml. I løbet af undersøgelsesperioden blev der ikke set infektiøse komplikationer. Selvom opfølgningen var kort, tyder disse resultater på, at et regime med Campath-1H-induktion og tacrolimus monoterapi repræsenterer en effektiv immunsuppressiv protokol for bugspytkirteltransplanterede modtagere.7

Som vist ovenfor har et stigende antal transplantationscentre foreslået at trække sig tilbage eller undgå steroider, ikke desto mindre er calcineurinhæmmere forblevet rygraden i de fleste immunsuppressive protokoller. Brugen af ​​antistof-induktionsterapi til bugspytkirteltransplanterede modtagere er blevet styret af praktisk erfaring i mangel af randomiserede prospektive forsøg.8 Et multicenterforsøg, der involverer 130 nyretransplanterede modtagere, er startet i vores center, der undersøger sikkerheden og effektiviteten af ​​Campath-1H i kombination med Tacrolimus monoterapi sammenlignet med et standard Tacrolimus/MMF/steroid-regime, hvilket viser fremragende resultater med praktisk talt ingen komplikationer eller bivirkninger med Tacrolimus monoterapi efter Campath-1H induktion. Baseret på de eksisterende kliniske forsøg og erfaringerne med Campath-1H-terapi i vores center vil vi gerne undersøge den langsigtede sikkerhed og effekt af Campath-1H-induktion og Tacrolimus monoterapi sammenlignet med et standardregime med ATG-induktion, Tacrolimus, MMF og korttidssteroider i et kontrolleret, prospektivt, randomiseret forsøg.