Trasplante simultáneo de páncreas-riñón con protocolo Campath

El trasplante simultáneo de páncreas y riñón (SPK) es una opción de tratamiento recomendada para pacientes con diabetes tipo 1 que padecen enfermedad renal en etapa terminal.1 Los principales factores que contribuyen al éxito del trasplante de SPK incluyen mejoras en la técnica quirúrgica y la provisión de estrategias inmunosupresoras eficaces anunciadas por la introducción de los inhibidores de la calcineurina.2 Según el Registro Internacional de Trasplante de Páncreas (IPTR), desde mediados de la década de 1990, la terapia de mantenimiento más popular ha sido con tacrolimus y micofenolato de mofetilo (MMF), utilizada en aproximadamente el 66 % de los receptores de trasplante de SPK. Desde 1994, la proporción de receptores de páncreas que recibieron terapia de inducción ha superado el 70% y, por lo tanto, la terapia de inducción se utiliza con mayor frecuencia para los receptores de páncreas que para cualquier otro receptor de órganos sólidos. Eso está de acuerdo con los análisis de registro y los ensayos clínicos que se enumeran a continuación que demuestran las tasas más altas de supervivencia del injerto para los receptores que recibieron terapia de inducción de anticuerpos y se mantuvieron con Tacrolimus.

Un amplio estudio multicéntrico europeo comparó la eficacia y la seguridad de tacrolimus frente a la formulación en microemulsión de ciclosporina en 205 receptores de SPK. Todos los pacientes recibieron además terapia de inducción de células T de conejo, MMF y corticosteroides a corto plazo. El estudio mostró una tasa de supervivencia del injerto de páncreas significativamente mayor con tacrolimus (91 %) que con ciclosporina (74 %; P<0,0005).3 Un segundo estudio multicéntrico de EE. UU. se centró en el efecto de la terapia de inducción de anticuerpos en los receptores de SPK. El ensayo realizado en 18 centros de trasplante de páncreas de EE. UU. asignó al azar a 87 receptores a terapia de inducción de anticuerpos frente a ninguna terapia. En el grupo de inducción, se usaron anticuerpos que agotan o no agotan las células T. La terapia de mantenimiento en ambos grupos fue Tacrolimus, MMF y esteroides. A los 3 años, las tasas reales de supervivencia de los pacientes (94 % frente a 90 %) y las tasas de supervivencia del injerto de páncreas (76 % frente a 76 %) fueron similares entre los dos grupos, pero las tasas reales de supervivencia renal fueron significativamente más altas en el grupo de inducción (92 % frente a 76 %). % frente a 82%, p=0,04).4 Un tercer estudio multicéntrico de EE. UU. y Canadá evaluó la seguridad y la eficacia de dos regímenes de dosificación de daclizumab versus ninguna inducción de anticuerpos en 185 receptores de SPK mantenidos con tacrolimus, MMF y esteroides. La probabilidad de rechazo del riñón o del páncreas fue más baja con dos dosis de daclizumab (P = 0,042). Los autores concluyeron que daclizumab es eficaz para reducir la incidencia de rechazo agudo en los receptores de SPK, en comparación con la inducción sin anticuerpos.5

Durante los últimos años, cada vez más centros investigaron el uso de la terapia de inducción de Campath-1H en combinación con los inhibidores de calcineurina, MMF en ausencia o con un curso corto de esteroides. Un estudio retrospectivo reciente de un solo centro de receptores de trasplante SPK involucró dos brazos de tratamiento con Campath (n=50) y Timoglobulina (n=58). La dosis de inducción de Campath fue de 30 mg y de 6 mg/kg para Timoglobulina. Además, todos los receptores recibieron un régimen inmunosupresor de mantenimiento sin prednisona de tacrolimus y sirolimus o MMF. Las supervivencias de los pacientes y del injerto a los 3 años fueron excelentes y similares entre los brazos de tratamiento. Sin embargo, el valor medio de creatinina un año después del trasplante fue más bajo en el subgrupo Campath (1,30 frente a 1,44 mg/dl). Además, las ventajas de Campath se demostraron por una tendencia a la disminución de las tasas de infección por CMV, PTLD y también fue menos costoso.6 El propósito de otro estudio fue evaluar el preacondicionamiento de Campath-1H y la monoterapia con Tacrolimus en receptores de trasplante de páncreas. Treinta y siete trasplantes de páncreas consecutivos (20 SPK, 10 PAK y 7 PTA) fueron seguidos durante 7 meses, utilizando 30 mg de preacondicionamiento de Campath-1H. Se administraron 2 gramos de metilprednisolona intravenosa, uno previo al inicio de Campath-1H y otro en la reperfusión. La supervivencia de los pacientes fue del 100%. Las supervivencias del injerto de páncreas y riñón fueron del 94% y 90%, respectivamente. Curiosamente, todos los episodios de rechazo fueron precedidos por niveles mínimos de tacrolimus <9,0 ng/ml durante un período prolongado, mientras que no se observó rechazo del aloinjerto en páncreas o riñones si el tacrolimus era >10 ng/ml. Durante el período de estudio no se observaron complicaciones infecciosas. Aunque el seguimiento fue corto, estos resultados sugieren que un régimen de inducción de Campath-1H y monoterapia con tacrolimus representa un protocolo inmunosupresor eficaz para los receptores de trasplante de páncreas.7

Como se demostró anteriormente, un número cada vez mayor de centros de trasplante han propuesto retirar o evitar los esteroides; sin embargo, los inhibidores de la calcineurina siguen siendo la columna vertebral de la mayoría de los protocolos inmunosupresores. El uso de la terapia de inducción de anticuerpos para receptores de trasplante de páncreas se ha guiado por la experiencia práctica, en ausencia de ensayos prospectivos aleatorizados.8 En nuestro centro, se ha iniciado un ensayo multicéntrico con 130 receptores de trasplante renal, que investiga la seguridad y eficacia de Campath-1H en combinación con la monoterapia de Tacrolimus en comparación con un régimen estándar de Tacrolimus/MMF/esteroides, demostrando excelentes resultados prácticamente sin complicaciones ni efectos secundarios con Monoterapia con tacrolimus tras la inducción de Campath-1H. Sobre la base de los ensayos clínicos existentes y la experiencia de la terapia con Campath-1H en nuestro centro, nos gustaría investigar la seguridad y eficacia a largo plazo de la inducción de Campath-1H y la monoterapia con tacrolimus en comparación con un régimen estándar con inducción de ATG, tacrolimus, MMF y esteroides a corto plazo en un ensayo controlado, prospectivo y aleatorizado.