Simultánní transplantace pankreatu a ledvin s protokolem Campath

Simultánní transplantace pankreatu a ledvin (SPK) je doporučenou léčebnou možností pro pacienty s diabetem 1. typu, kteří trpí onemocněním ledvin v konečném stádiu.1 Mezi hlavní faktory přispívající k úspěchu transplantace SPK patří zlepšení chirurgické techniky a poskytování účinných imunosupresivních strategií. zavedením inhibitorů kalcineurinu.2 Podle International Pancreas Transplant Registry (IPTR) je od poloviny 90. let nejoblíbenější udržovací terapie takrolimus a mykofenolát mofetil (MMF), který se používá u přibližně 66 % příjemců transplantovaných SPK. Od roku 1994 přesáhl podíl příjemců slinivky břišní, kteří podstoupili indukční terapii, 70 %, a to znamená, že indukční léčba je u příjemců slinivky břišní používána nejčastěji než u jiných příjemců solidních orgánů. To je v souladu s analýzami registru a klinickými studiemi uvedenými níže, které prokazují nejvyšší míru přežití štěpu u příjemců, kterým byla podávána indukční léčba protilátkami a kteří byli udržováni na takrolimu.

Velká evropská multicentrická studie porovnávala účinnost a bezpečnost takrolimu oproti mikroemulzní formulaci cyklosporinu u 205 příjemců SPK. Všichni pacienti navíc dostávali králičí anti-T-buněčnou indukční terapii, MMF a krátkodobé kortikosteroidy. Studie prokázala významně vyšší míru přežití štěpu pankreatu s takrolimem (91 %) než s cyklosporinem (74 %; P<0,0005).3 Druhá americká multicentrická studie se zaměřila na efekt protilátkové indukční terapie u příjemců SPK. Studie provedená v 18 centrech pro transplantaci pankreatu v USA, randomizovala 87 příjemců na indukční léčbu protilátkami oproti žádné léčbě. V indukční skupině byly použity buď protilátky s deplecí T-buněk, nebo protilátky bez deplece. Udržovací terapie v obou skupinách byla takrolimus, MMF a steroidy. Po 3 letech byla skutečná míra přežití pacientů (94 % vs. 90 %) a míra přežití štěpu slinivky břišní (76 % vs. 76 %) mezi oběma skupinami podobná, ale skutečná míra přežití ledvin byla významně vyšší v indukční skupině (92 % vs. 82 %, P = 0,04).4 Třetí americko-kanadská multicentrická studie hodnotila bezpečnost a účinnost dvou dávkovacích režimů daklizumabu oproti žádné indukci protilátkami u 185 příjemců SPK udržovaných na takrolimu, MMF a steroidech. Pravděpodobnost rejekce buď ledviny nebo pankreatu byla nejnižší u dvou dávek daklizumabu (P=0,042). Autoři dospěli k závěru, že daklizumab je účinný při snižování výskytu akutní rejekce u příjemců SPK ve srovnání s žádnou indukcí protilátkou.5

V posledních letech stále více center zkoumalo použití indukční terapie Campath-1H v kombinaci s inhibitory kalcineurinu, MMF v nepřítomnosti nebo s krátkou léčbou steroidy. Nedávná retrospektivní studie v jednom centru u příjemců transplantátu SPK zahrnovala dvě léčebná ramena s Campathem (n=50) a Thymoglobulinem (n=58). Indukční dávka Campathu byla 30 mg a 6 mg/kg pro Thymoglobuline. Všichni příjemci navíc dostávali udržovací imunosupresivní režim bez prednisonu s takrolimem a sirolimem nebo MMF. Tříleté přežití pacienta a štěpu bylo vynikající a podobné mezi léčebnými rameny. Průměrná hodnota kreatininu 1 rok po transplantaci však byla nižší v podskupině Campath (1,30 vs. 1,44 mg/dl). Kromě toho výhody Campathu ukázal trend snížení výskytu CMV infekce, PTLD a byl také levnější.6 Účelem další studie bylo vyhodnotit preconditioning Campath-1H a monoterapii takrolimem u příjemců transplantátu pankreatu. Třicet sedm po sobě jdoucích transplantací slinivky břišní (20 SPK, 10 PAK a 7 PTA) bylo sledováno po dobu 7 měsíců za použití 30 mg prekondicionéru Campath-1H. Byly podány dva gramy intravenózního methylprednisolonu, jeden před zahájením Campath-1H a druhý při reperfuzi. Přežití pacientů bylo 100 %. Přežití štěpu pankreatu a ledviny bylo 94 %, respektive 90 %. Je zajímavé, že všem epizodám rejekce předcházely minimální hladiny takrolimu <9,0 ng/ml po delší dobu, zatímco rejekce aloštěpu nebyla pozorována u slinivky břišní nebo ledvin, pokud byl takrolimus >10 ng/ml. Během období studie nebyly pozorovány žádné infekční komplikace. Ačkoli sledování bylo krátké, tyto výsledky naznačují, že režim indukce Campath-1H a monoterapie takrolimem představuje účinný imunosupresivní protokol pro příjemce transplantátu pankreatu.7

Jak je ukázáno výše, stále větší počet transplantačních center navrhuje vysadit steroidy nebo se jim vyhnout, nicméně inhibitory kalcineurinu zůstaly páteří většiny imunosupresivních protokolů. Použití protilátkové indukční terapie u příjemců transplantátu slinivky břišní se řídilo praktickými zkušenostmi při absenci randomizovaných prospektivních studií.8 V našem centru byla zahájena multicentrická studie zahrnující 130 příjemců transplantované ledviny, která zkoumala bezpečnost a účinnost Campath-1H v kombinaci s monoterapií takrolimem ve srovnání se standardním režimem takrolimus/MMF/steroid, prokazující vynikající výsledky prakticky bez komplikací nebo vedlejších účinků Monoterapie takrolimem po indukci Campath-1H. Na základě stávajících klinických studií a zkušeností s terapií Campath-1H v našem centru bychom rádi prozkoumali dlouhodobou bezpečnost a účinnost indukce Campath-1H a monoterapie takrolimem ve srovnání se standardním režimem s indukcí ATG, takrolimem, MMF a krátkodobé steroidy v kontrolované, prospektivní, randomizované studii.