Bloqueios antifúngicos para tratar infecções de linha central relacionadas a fungos

Este é um estudo descritivo em pacientes com insuficiência intestinal com infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter (CRBSI) com organismos fúngicos. Atualmente, a recomendação da Infectious Disease Society of America (IDSA) é remover todos os cateteres com infecções fúngicas e tratar sistemicamente por 14 dias após a última cultura positiva (2). No entanto, em pacientes com insuficiência intestinal que têm acesso IV limitado, a remoção de uma linha infectada com Candida albicans, embora recomendada, pode reduzir significativamente o acesso intravenoso e criar uma situação de risco de vida. Assim, o objetivo deste estudo é avaliar o uso da terapia de bloqueio antifúngico com anfotericina B lipossomal (Ambisome) em combinação com terapia antifúngica sistêmica em pacientes com CRBSI fúngica, cujo cateter não foi removido devido à necessidade crítica contínua de linha central Acesso. Os métodos de pesquisa são os seguintes:

1. Os pacientes do estudo consistirão em pacientes internados no Hospital Infantil de Pittsburgh. Dos nossos pacientes com insuficiência intestinal seguidos por GI, Transplante e Serviços Cirúrgicos Pediátricos, planejamos inscrever 25 pacientes. Além disso, outros pacientes com preocupações semelhantes em relação ao acesso venoso central limitado com infecção da corrente sanguínea por Candida relacionada ao cateter também podem ser considerados para este protocolo.
2. O grupo primário de pacientes em potencial no estudo será de pacientes com insuficiência intestinal, incluindo receptores pós-operatórios de intestino delgado, cujo acesso intravenoso é limitado. Assim, quando houver suspeita de CRBSI fúngica, a retenção do CVC será altamente desejável. Indivíduos adicionais potencialmente elegíveis para este estudo incluiriam crianças com câncer, aquelas com status pós-transplante de medula óssea, etc.
3. Uma vez estabelecida a infecção fúngica, o paciente será abordado para participar do estudo. O(s) investigador(es) irá(ão) explicar completamente o estudo e seus benefícios e riscos ao paciente e/ou pai ou tutor (se legalmente nomeado para a pesquisa) e o consentimento e assentimento serão obtidos.

4. Após a inscrição, a terapia antifúngica será instituída, consistindo em terapia de bloqueio sistêmico e antifúngico.

   A. Ambisome em uma dose de 3-5 mg/kg/dia (ou outro antifúngico apropriado com base no padrão de tratamento) será administrado por via intravenosa B. A terapia de bloqueio antifúngico com Ambisome será administrada. Consiste na colocação de até 2,3 ml (com base em tipos e volumes específicos de cateter) de Ambisome concentrado no CVC infectado e permitindo que ele permaneça ininterruptamente por 8 a 12 horas por dia. A concentração de Ambisome é de 2 mg/ml em água estéril (4).

5. Os pacientes inscritos no estudo receberão cuidados clínicos de rotina como pacientes internados de CHP e serão monitorados adequadamente do ponto de vista de doenças infecciosas, incluindo hemoculturas diárias. Os pacientes serão examinados clinicamente em busca de evidências de complicações relacionadas a fungos (por exemplo, artrite séptica, endocardite, etc.).
6. A duração da terapia de bloqueio antifúngico (além da terapia antifúngica sistêmica IV) será de 10 a 14 dias.
7. Após 5 dias de terapia de bloqueio antifúngico, o paciente com hemocultura fúngica persistentemente positiva será considerado um fracasso e a terapia de bloqueio antifúngico será descontinuada. Não haverá mais nenhuma terapia de bloqueio antifúngico permissível por meio deste protocolo e a coleta de dados para o paciente será concluída o mais rápido possível. O serviço primário será responsável pela remoção da linha.

8. Com terapia de bloqueio bem-sucedida, culturas de sangue adicionais através do cateter serão obtidas no dia 5 e no dia 30 (ou mais tarde, se o sujeito ainda estiver em uso de agentes antifúngicos sistêmicos) após o bloqueio antifúngico para um teste de cura.

   • Se um paciente tiver uma recorrência de infecção fúngica na cultura no dia 5 ou dia 30 após o bloqueio antifúngico, a eletroforese em gel de campo de pulso será realizada no isolado original e no novo para determinar se o organismo fúngico é o mesmo.
   • Se o organismo for o mesmo com base na análise eletroforética, o tratamento será considerado uma falha
   • Se o organismo não for o mesmo, será investigada outra fonte de infecção.
9. Como o padrão de tratamento seria remover o CVC, o desfecho primário do estudo será o número e a porcentagem de pacientes que receberam terapia de bloqueio antifúngico com sucesso, ou seja, aqueles pacientes com pelo menos 2 culturas fúngicas negativas antes da conclusão do 5 dias de terapia de bloqueio antifúngico e cujos CVCs não foram removidos. Os endpoints secundários incluirão o número de dias antes que as culturas se tornem negativas; o desenvolvimento de complicações relacionadas a fungos (por exemplo, artrite séptica, endocardite, etc.); e o desenvolvimento de candidemia recorrente no dia 5 e no dia 30 após a terapia de bloqueio antifúngico.
10. Quando clinicamente apropriado, os indivíduos podem receber alta para completar a terapia de bloqueio Ambisome® em casa. Instruções/treinamento sobre como administrar a terapia de bloqueio serão fornecidas aos pais, responsável ou sujeito e o contato com o coordenador da pesquisa será mantido enquanto o paciente estiver em casa.
11. Um registro de paciente será estabelecido e oferecido a todos os indivíduos com infecções fúngicas de acesso central tratados com bloqueios Ambisome®.