Usando realidade virtual no tratamento baseado em exposição para ansiedade social em jovens

Estima-se que a prevalência ao longo da vida do transtorno de ansiedade social em adolescentes seja de 8,6%, sendo a idade de início mais comum entre 15 e 17 anos. O transtorno de ansiedade social está relacionado ao comprometimento funcional significativo e, se não for tratado, coloca os jovens em risco de depressão e abuso de substâncias e resulta no fracasso em atingir importantes marcos acadêmicos, sociais e ocupacionais. A literatura atual apóia a terapia cognitivo-comportamental com terapia de exposição, medicamentos inibidores seletivos da recaptação de serotonina e sua combinação para o tratamento de transtornos de ansiedade com bons efeitos. No entanto, mesmo com o tratamento padrão-ouro, um número significativo de pacientes não melhora ou apresenta recaídas. A terapia de exposição baseia-se nos princípios da extinção do medo, de modo que os sinais associados à ameaça são apresentados de forma segura e controlada até que sejam experimentados como seguros e as respostas de medo sejam reduzidas. Estudos em camundongos e humanos não ansiosos demonstraram que a extinção do medo baseada em pistas é menos robusta na adolescência do que na infância ou na idade adulta. No entanto, os modelos de camundongos sugerem que o aprendizado de extinção baseado em contexto fecha a lacuna entre os grupos etários, com os adolescentes se saindo bem em tarefas de aprendizado de extinção quando colocados de volta no ambiente original onde o medo foi adquirido.

Da mesma forma, pesquisas clínicas sugerem que a terapia de exposição é mais útil quando as exposições são conduzidas no mesmo ambiente ou em ambientes semelhantes onde o medo é vivenciado na vida cotidiana. No entanto, existem muitas barreiras para fornecer terapia de exposição baseada em contexto, particularmente para ansiedade social, incluindo escassez de terapeutas de exposição bem treinados em muitas áreas do país e dificuldade em gerar ou acessar situações sociais realistas para exposições convincentes.

A realidade virtual oferece um caminho promissor para exposições contextuais, aumentando a disponibilidade de certos contextos que não podem ser facilmente imitados na terapia. Além disso, as situações de exposição in vivo podem parecer esmagadoras para alguns indivíduos (pacientes e terapeutas), resultando na recusa de se envolver totalmente na exposição. A tecnologia de realidade virtual pode permitir uma titulação mais gradual da exposição para os pacientes que requerem exposições de menor intensidade e pode ser feita no consultório de terapia para os médicos que não têm tempo, recursos, experiência ou nível de conforto para viajar para fora do consultório em busca de ambientes de exposição adequados. Mesmo para terapeutas de exposição experientes, a realidade virtual pode servir como uma etapa prática na preparação para exposições in vivo ou pode ser usada no lugar de exposições in vivo, se necessário. Tem havido uma extensa pesquisa sobre o uso da realidade virtual para facilitar a exposição em uma variedade de populações. No entanto, sua eficácia não foi demonstrada em adolescentes com fobia social, e a pesquisa é limitada em amostras de adolescentes em geral.

O estudo piloto proposto para este prêmio da Aliança Nacional para Pesquisa em Esquizofrenia e Depressão testaria a hipótese geral de que a tecnologia de realidade virtual é viável, aceitável e melhorará a terapia baseada em exposição para jovens socialmente ansiosos. Os estudos serão focados em testar a viabilidade de integrar a tecnologia de realidade virtual no tratamento baseado em exposição em adolescentes e adultos jovens (de 13 a 23 anos) diagnosticados com transtorno de ansiedade social com o objetivo de aproximar a eficácia equivalente à terapia cognitivo-comportamental tradicional e avaliar a viabilidade , usabilidade e aceitabilidade da tecnologia de realidade virtual com essa população. Além disso, testaríamos um paradigma de aprendizado de condicionamento e extinção do medo com os participantes para explorar a relação entre aprendizado de extinção e eficácia da terapia de exposição à realidade virtual, usando indicadores de avaliação fisiológica para marcar mudanças na resposta ao medo, incluindo condutância da pele, frequência cardíaca, variabilidade da taxa e sobressalto. Esses marcadores fisiológicos também seriam usados ​​antes do início da terapia para avaliar o grau em que os ambientes de realidade virtual invocam uma verdadeira resposta de medo, comparando os 12 indivíduos com fobia social a 12 indivíduos de controle não ansiosos da mesma idade. Se viável e eficaz, esses procedimentos seriam usados ​​para um estudo futuro maior, e os dados piloto seriam usados ​​para um pedido de concessão K-award, R21 ou R01, incluindo neuroimagem para aprender mais sobre os circuitos neurais envolvidos no aprendizado do medo via virtual tecnologia da realidade.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Objetivo Específico 1: Avaliar a viabilidade, aceitabilidade e usabilidade da exposição simulada usando ambientes de realidade virtual no tratamento da ansiedade social em jovens de 13 a 23 anos.

Hipótese: Levantamos a hipótese de que o uso dessa tecnologia será viável, evidenciado por 75% de conclusão do protocolo de tratamento.

Objetivo Específico 2: Examinar o grau em que os ambientes de realidade virtual invocam excitação consistente com a ansiedade e testar a viabilidade, aceitabilidade e usabilidade do protocolo de avaliação psicofisiológica.

Hipótese: Nossa hipótese é que os sujeitos exibirão excitação elevada durante exposições assistidas por realidade virtual, evidenciadas pelo aumento da condutância da pele, frequência cardíaca e resposta de sobressalto, e esperamos que os procedimentos sejam viáveis ​​e aceitáveis, conforme evidenciado pela alta conclusão e baixa desistência.

Objetivo Específico 3: Avaliar o impacto da exposição simulada em ambientes de realidade virtual na redução dos sintomas de ansiedade social e prejuízo funcional relacionado.

Hipótese: Nossa hipótese é que os sujeitos exibirão uma diminuição na ansiedade evidenciada pela redução na Classificação de Gravidade do Clínico de Distúrbios de Ansiedade ≤ 4 e melhora no funcionamento global evidenciada pela classificação de Melhoria de Impressão Clínica Global ≤ 3.

MÉTODOS

Desenho do estudo: 12 adolescentes e adultos jovens (de 13 a 23 anos) com transtorno de ansiedade social (terapia cognitivo-comportamental + realidade virtual) e 12 sujeitos de comparação da mesma idade (controles) serão recrutados para participação neste estudo piloto de viabilidade. Indivíduos em medicação psiquiátrica devem estar em uma dose estável por pelo menos 2 meses antes da participação no estudo e permanecer sintomáticos até o nível identificado para inclusão no grupo de terapia cognitivo-comportamental + realidade virtual (Classificação de gravidade clínica para transtornos de ansiedade ≥ 4). Os controles não devem atender aos critérios para qualquer transtorno de ansiedade. Os sujeitos de controle não completarão a intervenção, mas participarão apenas do teste inicial de excitação de realidade virtual e do paradigma de extinção do medo.

Medidas de avaliação: As medidas administradas pelo médico incluem a Agenda de Entrevista para Transtorno de Ansiedade para DSM 5 para determinar o status diagnóstico inicial. A Escala de Impressão Clínica Global (CGI) avaliará a gravidade e a melhora geral dos sintomas. As medidas de autorrelato incluem a Triagem para Distúrbios Relacionados à Ansiedade Infantil e a avaliação do funcionamento global da Escala de Incapacidade da Organização Mundial da Saúde-12. Os participantes do grupo de realidade virtual + terapia cognitivo-comportamental completarão essas medidas no pré-tratamento, no pós-tratamento e no acompanhamento de 3 meses. Os controles concluirão essas medidas em apenas um ponto no tempo.

Tecnologia de realidade virtual: a simulação de realidade virtual permite que os indivíduos que usam um head-mounted display visualizem imagens 3D geradas por computador de uma variedade de ambientes sociais que evocam sofrimento em indivíduos diagnosticados com ansiedade social. Os sujeitos relatam os níveis de angústia durante todo o exercício.

Intervenção de terapia cognitivo-comportamental: A intervenção de terapia cognitivo-comportamental manualizada usada neste estudo será uma versão modificada do Protocolo Unificado para Distúrbios Emocionais na Juventude (UP-Y), que é um protocolo de terapia cognitivo-comportamental modular para transtornos de ansiedade e depressão com demonstração eficácia na juventude. A abordagem modular permite o envolvimento do paciente na terapia de exposição o mais cedo possível e também permite a implementação estruturada de outros componentes da terapia cognitivo-comportamental. A intervenção de 10 sessões inclui psicoeducação sobre transtornos de ansiedade e seu tratamento (1 sessão), consciência e regulação emocional (2 sessões), terapia de exposição usando ambientes de realidade virtual (6 sessões) e revisão e prevenção de recaídas (1 sessão). Todas as sessões de tratamento serão gravadas em vídeo para garantir a fidelidade ao manual e aos módulos de tratamento.

Medidas psicofisiológicas: O sistema Biopac medirá a excitação fisiológica por meio de medidas de condutância da pele, frequência cardíaca, variabilidade da frequência cardíaca e resposta de sobressalto (através do reflexo de piscar de olhos). Cada um dos testes envolvidos na coleta de medidas biológicas é um procedimento padrão, não doloroso e não invasivo.

Condicionamento de medo e paradigma de extinção: os indivíduos participarão de um teste de laboratório de treinamento de extinção durante sua avaliação inicial, a fim de estabelecer o aprendizado de extinção como um marcador preditivo potencial do resultado do tratamento. Os sujeitos serão expostos a duas formas em uma tela de computador, uma forma (estímulo condicionado; CS+) será emparelhada com um estímulo aversivo (estímulo incondicionado) em 38% das tentativas, enquanto a outra forma nunca será emparelhada com estímulo aversivo ( estímulo condicionado-). Posteriormente, eles passarão por um treinamento de extinção no qual os dois estímulos condicionados serão apresentados repetidamente sem o estímulo incondicionado. A extinção será medida como a pontuação de diferença da resposta de condutância da pele ao estímulo condicionado+ e ao estímulo condicionado-.