Uso de la realidad virtual en el tratamiento basado en la exposición para la ansiedad social en los jóvenes

Se estima que la prevalencia de por vida del trastorno de ansiedad social en adolescentes es del 8,6%, siendo la edad de inicio más común entre los 15 y los 17 años. El trastorno de ansiedad social está relacionado con un deterioro funcional significativo y, si no se trata, pone a los jóvenes en riesgo de depresión y abuso de sustancias, y resulta en el incumplimiento de importantes hitos académicos, sociales y ocupacionales. La literatura actual apoya la terapia cognitiva conductual con terapia de exposición, medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y su combinación para el tratamiento de los trastornos de ansiedad con buenos efectos. Sin embargo, incluso con el tratamiento estándar de oro, un número significativo de pacientes no mejoran o experimentan una recaída. La terapia de exposición se basa en los principios de la extinción del miedo, de modo que las señales asociadas con la amenaza se presentan de forma segura y controlada hasta que se experimentan como seguras y se reducen las respuestas al miedo. Los estudios en ratones y humanos no ansiosos han demostrado que el aprendizaje de extinción del miedo basado en señales es menos robusto en la adolescencia que en la niñez o la edad adulta. Sin embargo, los modelos de ratones sugieren que el aprendizaje de extinción basado en el contexto cierra la brecha entre los grupos de edad, y los adolescentes también se desempeñan bien en las tareas de aprendizaje de extinción cuando se los devuelve al entorno original donde se adquirió el miedo.

De manera similar, la investigación clínica sugiere que la terapia de exposición es más útil cuando las exposiciones se llevan a cabo en entornos iguales o similares a donde se experimenta el miedo en la vida cotidiana. Sin embargo, existen muchas barreras para brindar terapia de exposición basada en el contexto, particularmente para la ansiedad social, incluida la escasez de terapeutas de exposición bien capacitados en muchas áreas del país y la dificultad para generar o acceder a situaciones sociales realistas para exposiciones convincentes.

La realidad virtual ofrece una vía prometedora para las exposiciones contextuales, al aumentar la disponibilidad de ciertos contextos que no se pueden imitar fácilmente en la terapia. Además, las situaciones de exposición in vivo pueden resultar abrumadoras para algunas personas (pacientes y terapeutas), lo que resulta en una negativa total a participar en la exposición. La tecnología de realidad virtual podría permitir una titulación más gradual de la exposición para aquellos pacientes que requieren exposiciones de menor intensidad, y se puede realizar en el consultorio de terapia para los médicos que no tienen el tiempo, los recursos, la experiencia o el nivel de comodidad para viajar fuera de su consultorio. en busca de entornos de exposición apropiados. Incluso para terapeutas de exposición experimentados, la realidad virtual podría servir como un paso de práctica en la preparación para exposiciones in vivo o podría usarse en lugar de exposiciones in vivo si fuera necesario. Ha habido una amplia investigación sobre el uso de la realidad virtual para facilitar la exposición en una variedad de poblaciones. Sin embargo, su eficacia no ha sido demostrada en adolescentes con fobia social y la investigación es limitada en muestras de adolescentes en general.

El estudio piloto propuesto para este premio de la Alianza Nacional para la Investigación sobre la Esquizofrenia y la Depresión probaría la hipótesis general de que la tecnología de realidad virtual es factible, aceptable y mejorará la terapia basada en la exposición para jóvenes socialmente ansiosos. Los estudios se centrarán en probar la viabilidad de integrar la tecnología de realidad virtual en el tratamiento basado en la exposición en adolescentes y adultos jóvenes (de 13 a 23 años) diagnosticados con trastorno de ansiedad social con el objetivo de aproximarse a una eficacia equivalente con la terapia cognitivo conductual tradicional y evaluar la viabilidad. , usabilidad y aceptabilidad de la tecnología de realidad virtual con esta población. Además, probaríamos un paradigma de aprendizaje de extinción y condicionamiento del miedo con los sujetos para explorar la relación entre el aprendizaje de extinción y la eficacia de la terapia de exposición de realidad virtual, utilizando indicadores de evaluación fisiológica para marcar cambios en la respuesta al miedo, incluida la conductancia de la piel, la frecuencia cardíaca, la frecuencia cardíaca. tasa de variabilidad y sobresalto. Estos marcadores fisiológicos también se usarían antes del inicio de la terapia para evaluar el grado en que los entornos de realidad virtual invocan una verdadera respuesta de miedo, comparando los 12 sujetos con fobia social con 12 sujetos de control no ansiosos de la misma edad. Si es factible y efectivo, estos procedimientos se usarían para un estudio futuro más grande, y los datos piloto se usarían para una solicitud de subvención K-award, R21 o R01, incluida la neuroimagen para aprender más sobre los circuitos neuronales involucrados en el aprendizaje del miedo a través de virtual. tecnología de la realidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Objetivo específico 1: Evaluar la viabilidad, aceptabilidad y utilidad de la exposición simulada utilizando entornos de realidad virtual en el tratamiento de la ansiedad social en jóvenes de 13 a 23 años.

Hipótesis: Presumimos que el uso de esta tecnología será factible, evidenciado por el 75% de finalización del protocolo de tratamiento.

Objetivo específico 2: Examinar el grado en que los entornos de realidad virtual invocan una excitación consistente con la ansiedad y probar la viabilidad, aceptabilidad y usabilidad del protocolo de evaluación psicofisiológica.

Hipótesis: Presumimos que los sujetos exhibirán una excitación elevada durante las exposiciones asistidas por realidad virtual, evidenciada por una mayor conductancia de la piel, frecuencia cardíaca y respuesta de sobresalto, y esperamos que los procedimientos sean factibles y aceptables, como lo demuestra la alta finalización y el bajo abandono.

Objetivo específico 3: Evaluar el impacto de la exposición simulada utilizando entornos de realidad virtual en la reducción de los síntomas de ansiedad social y el deterioro funcional relacionado.

Hipótesis: Tenemos la hipótesis de que los sujetos exhibirán una disminución de la ansiedad evidenciada por una reducción en la Clasificación de gravedad clínica del programa de entrevistas de trastornos de ansiedad ≤ 4 y una mejora en el funcionamiento global evidenciada por una clasificación de mejora de la impresión clínica global ≤ 3.

MÉTODOS

Diseño del estudio: 12 adolescentes y adultos jóvenes (de 13 a 23 años) con trastorno de ansiedad social (terapia conductual cognitiva + realidad virtual) y 12 sujetos de comparación de la misma edad (controles) serán reclutados para participar en este estudio piloto de factibilidad. Los sujetos que reciben medicación psiquiátrica deben tener una dosis estable durante al menos 2 meses antes de la participación en el estudio y permanecer sintomáticos al nivel identificado para su inclusión en el grupo de terapia cognitiva conductual + realidad virtual (Programa de entrevistas para trastornos de ansiedad Clasificación clínica de gravedad ≥ 4). Los controles no deben cumplir los criterios de ningún trastorno de ansiedad. Los sujetos de control no completarán la intervención, sino que participarán únicamente en la prueba inicial de activación de la realidad virtual y el paradigma de extinción del miedo.

Medidas de evaluación: las medidas administradas por el médico incluyen el Programa de entrevistas para trastornos de ansiedad para DSM 5 para determinar el estado de diagnóstico inicial. La Escala de impresión clínica global (CGI) evaluará la gravedad y la mejora general de los síntomas. Las medidas de autoinforme incluyen la Evaluación de trastornos relacionados con la ansiedad infantil y la Escala de discapacidad-12 de la Organización Mundial de la Salud para evaluar el funcionamiento global. Los sujetos del grupo de realidad virtual + terapia cognitiva conductual completarán estas medidas antes del tratamiento, después del tratamiento y a los 3 meses de seguimiento. Los controles completarán estas medidas en un solo momento.

Tecnología de realidad virtual: la simulación de realidad virtual permite a los sujetos que usan una pantalla montada en la cabeza ver imágenes tridimensionales generadas por computadora de una variedad de entornos sociales que provocan angustia en personas diagnosticadas con ansiedad social. Los sujetos informan sobre los niveles de angustia a lo largo del ejercicio.

Intervención de terapia cognitiva conductual: La intervención manual de terapia cognitiva conductual utilizada en este estudio será una versión modificada del Protocolo unificado para trastornos emocionales en jóvenes (UP-Y), que es un protocolo modular de terapia cognitiva conductual para trastornos de ansiedad y depresión con eficacia en la juventud. El enfoque modular permite la participación del paciente en la terapia de exposición lo antes posible y también permite la implementación estructurada de otros componentes de la terapia cognitiva conductual. La intervención de 10 sesiones incluye psicoeducación sobre los trastornos de ansiedad y su tratamiento (1 sesión), conciencia y regulación emocional (2 sesiones), terapia de exposición en entornos de realidad virtual (6 sesiones) y revisión y prevención de recaídas (1 sesión). Todas las sesiones de tratamiento se grabarán en video para garantizar la fidelidad al manual y los módulos de tratamiento.

Medidas psicofisiológicas: el sistema Biopac medirá la excitación fisiológica a través de medidas de conductancia de la piel, frecuencia cardíaca, variabilidad de la frecuencia cardíaca y respuesta de sobresalto (a través del reflejo de parpadeo). Cada una de las pruebas involucradas en la recolección de medidas biológicas es un procedimiento estándar, no doloroso y no invasivo.

Paradigma de condicionamiento del miedo y extinción: los sujetos participarán en una prueba de laboratorio de entrenamiento de extinción durante su evaluación inicial para establecer el aprendizaje de extinción como un marcador predictivo potencial del resultado del tratamiento. Los sujetos estarán expuestos a dos formas en una pantalla de computadora, una forma (estímulo condicionado; CS+) se emparejará con un estímulo aversivo (estímulo incondicionado) en el 38 % de las pruebas, mientras que la otra forma nunca se emparejará con un estímulo aversivo ( Estimulo condicionado-). Posteriormente, se someterán a un entrenamiento de extinción en el que los dos estímulos condicionados se presentarán repetidamente sin el estímulo incondicionado. La extinción se medirá como la puntuación de diferencia de la respuesta de conductancia de la piel al estímulo condicionado+ y al estímulo condicionado-.