Controle de infecção em CPRE usando um duodenoscópio com tampa descartável (ICECAP)

Existem dois objetivos co-primários deste estudo; o primeiro é determinar a eficácia clínica de um novo duodenoscópio com sistema de tampa elevadora descartável (DECTM) em comparação com um duodenoscópio de design tradicional. A segunda é determinar a taxa de contaminação patogênica persistente do novo duodenoscópio seguindo protocolos padronizados de desinfecção e reprocessamento, em comparação com um duodenoscópio tradicional.

Este é um estudo controlado prospectivo, consecutivo e randomizado que avaliará 1) a eficácia clínica de DEC versus duodenoscópios padrão e 2) a taxa de contaminação bacteriana persistente de DEC versus duodenoscópios padrão. O braço de intervenção incluirá o uso do duodenoscópio ED34-i10T2 com DEC, junto com quaisquer acessórios padrão de ERCP necessários, enquanto o braço de controle incluirá o uso do duodenoscópio ED34-i10T com quaisquer acessórios de ERCP necessários. O estudo será realizado em um único centro de referência terciário de CPRE de alto volume em Calgary, Alberta, Canadá, onde mais de 1.500 CPREs são realizadas anualmente. Todos os procedimentos serão realizados por endoscopistas treinados, tendo cada um realizado mais de 1.000 CPREs ou por estagiários de endoscopia terapêutica avançada sob supervisão direta dos endoscopistas especialistas.

Todos os pacientes consecutivos no centro de estudo que atenderem aos critérios de elegibilidade abaixo serão convidados a participar do estudo. Os pacientes que assinarem o termo de consentimento informado serão considerados inscritos. Nos casos em que for determinado que o paciente não atendeu aos critérios de elegibilidade depois que o paciente concordou em participar do estudo e/ou assinou o consentimento informado, a equipe do estudo preencherá os formulários de triagem, bem como indicará a inclusão/exclusão específica critério que não foi atendido. Tal paciente será considerado uma falha na triagem e não contará para as análises finais.

Os pacientes que preencherem os critérios de inclusão/exclusão acima serão randomizados após consentimento em uma proporção de 1:1. A randomização em blocos permutados será utilizada em blocos de 8 pacientes. A alocação será para um dos dois grupos: 1) CPRE usando duodenoscópio ED34-i10T2 com DEC ou 2) CPRE usando duodenoscópio convencional (ED34-i10T). A alocação de números aleatórios confidenciais será acessada por meio de um software de Internet seguro. Os investigadores do estudo, os avaliadores dos resultados e os pacientes serão cegos quanto à alocação. O endoscopista não será cegado. Nos casos em que duodenoscópios adicionais ou alternativos são necessários para atingir o objetivo desejado do procedimento de CPRE, a escolha do(s) dispositivo(s) ficará a critério do endoscopista, independentemente do braço do estudo para qual o paciente foi alocado.

Os investigadores já projetaram e implementaram o Registro de Calgary para Endoscopia Avançada e Terapêutica (CReATE, Conselho de Ética em Pesquisa em Saúde Conjunta da Universidade de Calgary 18-0410). CReATE é um banco de dados prospectivo de alta fidelidade que procura responder a perguntas na pesquisa de resultados de CPRE. Assim, mais de 400 campos de dados são coletados em tempo real para cada procedimento de CPRE, incluindo variáveis ​​detalhadas do paciente, do endoscopista e do procedimento. Portanto, o CReATE serve como a plataforma de coleta de dados ideal para este estudo prospectivo randomizado.

Os dados são inseridos por um assistente de pesquisa em tempo integral e armazenados e gerenciados em um aplicativo da web seguro especializado na implementação e manutenção de banco de dados de saúde, REDCap.19 Este portal da web permite acesso fácil a dados seguros. O portal da web é protegido pela mais recente tecnologia de segurança. Os participantes do estudo serão identificáveis ​​na plataforma segura para fins de contato com o paciente, acompanhamento e possível retirada. Para fins deste estudo randomizado, será criada uma aba adicional na interface eletrônica que permitirá a entrada do braço para o qual o paciente foi randomizado. Sempre que os dados forem exportados para análise, eles serão desidentificados e receberão apenas códigos de estudo exclusivos. O investigador principal será o guardião dos dados eletrônicos identificáveis, que serão armazenados apenas em um servidor seguro acessível apenas por meio da combinação de proteção por senha e chaveiro eletrônico temporário.

Pacientes consecutivos submetidos a CPRE serão sinalizados como potencialmente elegíveis para participação no estudo. No dia do procedimento, o paciente será abordado por um assistente de pesquisa (RA), que explicará o estudo, confirmará a elegibilidade e responderá a possíveis dúvidas. Se o paciente concordar em participar, o formulário de consentimento informado relevante é assinado e testemunhado. Caso o paciente decida não participar, a CPRE segue o padrão usual de atendimento, com ou sem o uso de DEC a critério do endoscopista (e a sequência a seguir não se aplica).

1. O RA coleta todos os dados relevantes relacionados ao paciente e pré-procedimentos por meio da combinação de entrevista direta com o paciente e revisão dos registros médicos.
2. O paciente é randomizado para um dos dois braços do estudo.
3. O paciente entra na sala de endoscopia/fluoroscopia e o procedimento é iniciado.
4. Durante o procedimento de CPRE, os dados periprocedimento relevantes são registrados pelo AR por meio de observação direta e/ou, se necessário, em consulta com o(s) médico(s) e/ou enfermeira(s) do procedimento.
5. Após a conclusão do procedimento, o paciente é transferido para a sala de recuperação para observação. Dependendo de sua disposição e do andamento do procedimento, os tempos de observação e os protocolos diferem. Durante esta fase, o AR coleta todos os dados pós-procedimento relevantes e quaisquer dados pré ou peri-procedimento ausentes.
6. Qualquer evento adverso peri ou pós-procedimento imediato é(são) registrado(s).
7. O paciente é examinado pelo endoscopista antes da alta e recebe informações por escrito após o procedimento, incluindo um número de telefone para ligar em caso de problemas.
8. O AR se reúne com o paciente antes de sua alta da unidade para responder a quaisquer possíveis perguntas finais.

Após a conclusão da CPRE, a equipe de enfermagem da sala realizará a limpeza e desinfecção manual padronizada pós-endoscopia do DEC ou duodenoscópio tradicional. Nos casos em que foi utilizado o DEC, a tampa será descartada. Esses processos serão cronometrados pelo assistente de pesquisa. Em seguida, o endoscópio será transportado para a sala de reprocessamento automatizado para desinfecção e reprocessamento, que também serão cronometrados.

Após o reprocessamento, a equipe observará a seguinte sequência para determinar se há alguma contaminação bacteriana persistente, apesar da desinfecção e reprocessamento padronizados. Essas amostras serão enviadas para análise microbiológica. O protocolo para amostragem de duodenoscópio que será utilizado para este estudo é adaptado dos protocolos de cultura e amostragem de vigilância de duodenoscópio, que foram desenvolvidos em conjunto pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA), Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e Sociedade Americana de Microbiologia (ASM).24 O procedimento é resumido aqui.

1. São necessários dois funcionários para conduzir a amostragem dos canais do duodenoscópio; uma pessoa (o amostrador) manterá o manuseio asséptico e conduzirá as etapas de escovação, enquanto a segunda pessoa (o facilitador) abrirá os pacotes e manipulará as porções não amostradas do duodenoscópio.
2. A equipe rotulará os recipientes de amostras estéreis com informações relevantes.
3. Os funcionários usarão seus equipamentos de proteção individual (EPI).
4. A equipe colocará o duodenoscópio em uma cortina estéril.
5. Duas amostras serão coletadas e combinadas. Primeiro, uma amostra do canal do instrumento (da porta de biópsia até a extremidade do endoscópio distal) será coletada.
6. Em segundo lugar, uma amostra do recesso do elevador será coletada por lavagem e escovação do recesso do elevador (no caso da tampa descartável, a ponta do endoscópio distal à qual a tampa descartável se conecta será amostrada, garantindo a amostragem da linha de junção entre a tampa e escopo).
7. O duodenoscópio será então manuseado e transportado de volta para a unidade de endoscopia de acordo com nossas políticas institucionais locais.
8. As amostras serão embaladas em recipientes de risco biológico apropriados, embaladas e transportadas para análise microbiológica. As amostras receberão um número de estudo exclusivo para que os analistas microbiológicos não saibam o tipo de duodenoscópio usado para o procedimento de indexação.

A presença de qualquer população bacteriana pós-reprocessamento será avaliada usando plaqueamento para condições aeróbicas e anaeróbicas de crescimento. Se após 72 horas não houver crescimento, a amostra será considerada negativa e será descartada. As amostras positivas serão posteriormente caracterizadas usando diluições seriadas para estabelecer contagens de unidades formadoras de colônias (CFU) e sequenciadas para caracterização de comunidades bacterianas usando um amplicon 16S rRNA Sequenciamento de próxima geração (NGS).

Os pacientes serão contatados pelo RA por telefone 30 dias após a CPRE para avaliar quaisquer sintomas contínuos e avisar sobre quaisquer eventos adversos, incluindo visitas não planejadas ao departamento de emergência ou internações. O prontuário do paciente também é revisado em 30 dias para obter detalhes completos de quaisquer visitas não planejadas ao departamento de emergência, internações ou internações prolongadas.

De acordo com a Declaração de Helsinque e a Conferência Internacional sobre Harmonização de Requisitos Técnicos para Registro de Medicamentos para Uso Humano, Diretrizes de Boas Práticas, um participante é livre para desistir de participar do estudo a qualquer momento, por qualquer motivo, sem prejuízo de sua futura assistência médica pelo médico ou pela instituição. O(s) investigador(es) também pode(m) retirar o participante a qualquer momento no interesse da segurança do paciente. Os participantes podem ser removidos do estudo se um ou mais dos seguintes eventos ocorrerem:

• retirada do consentimento;
• a decisão é tomada pelo(s) investigador(es) de que a remoção do estudo é do melhor interesse médico do paciente;
• o estudo é interrompido por autoridades éticas/reguladoras.

Se um sujeito se retirar da investigação clínica, o(s) motivo(s) primário(s) ou adicional(is) deve(m) ser relatado(s). Todos os formulários de relatório de caso aplicáveis ​​até o ponto de retirada do sujeito, incluindo um formulário de fim de estudo, devem ser preenchidos.

Indivíduos que estão "perdidos de acompanhamento" terão três tentativas documentadas de contatá-los antes do preenchimento do formulário de Fim do Estudo. Se a retirada for devido ao critério do investigador, o investigador deve descrever quais atividades de acompanhamento o investigador deve realizar. A menos que a retirada seja devido a um Evento Adverso Grave (SAE), dados adicionais do sujeito não serão coletados após o ponto em que o sujeito foi retirado ou retirou o consentimento do estudo. Os dados coletados até o momento da retirada podem ser usados ​​pelos investigadores conforme permitido no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Este ensaio clínico será considerado concluído quando os participantes não estiverem mais sendo examinados ou a última verificação de acompanhamento de 30 dias do participante tiver ocorrido. Um participante será considerado como tendo concluído o estudo se ele ou ela tiver concluído o procedimento de indexação, além da avaliação de acompanhamento por telefone no período de 30 dias.