Controllo delle infezioni in ERCP utilizzando un duodenoscopio con cappuccio monouso (ICECAP)

Ci sono due obiettivi co-primari di questo studio; il primo è quello di determinare l'efficacia clinica di un nuovo duodenoscopio con un sistema di cappuccio elevatore monouso (DECTM) rispetto a un duodenoscopio con un design tradizionale. Il secondo è determinare il tasso di contaminazione patogena persistente del nuovo duodenoscopio seguendo protocolli standardizzati di disinfezione e ritrattamento, rispetto a un duodenoscopio tradizionale.

Questo è uno studio prospettico, consecutivo, randomizzato controllato che valuterà 1) l'efficacia clinica del DEC rispetto ai duodenoscopi standard e 2) il tasso di contaminazione batterica persistente del DEC rispetto ai duodenoscopi standard. Il braccio di intervento comprenderà l'uso del duodenoscopio ED34-i10T2 con DEC, insieme a tutti gli accessori ERCP standard richiesti, mentre il braccio di controllo comprenderà l'uso del duodenoscopio ED34-i10T con tutti gli accessori ERCP richiesti. Lo studio si svolgerà presso un unico centro di riferimento ERCP terziario ad alto volume a Calgary, Alberta, Canada, dove ogni anno vengono eseguiti oltre 1.500 ERCP. Tutte le procedure saranno eseguite da endoscopisti addestrati che hanno eseguito ciascuno oltre 1.000 ERCP o da tirocinanti di endoscopia terapeutica avanzata sotto la diretta supervisione degli endoscopisti esperti.

Tutti i pazienti consecutivi presso il centro dello studio che soddisfano i criteri di ammissibilità di seguito saranno invitati a partecipare allo studio. I pazienti che sottoscrivono il modulo di consenso informato saranno considerati arruolati. Nei casi in cui si determina che il paziente non ha soddisfatto i criteri di ammissibilità dopo che il paziente ha accettato di partecipare allo studio e/o ha firmato il consenso informato, il personale dello studio compilerà i moduli di screening e indicherà la specifica inclusione/esclusione criterio che non è stato soddisfatto. Tale paziente sarà considerato un fallimento dello screening e non conterà ai fini delle analisi finali.

I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione di cui sopra saranno randomizzati dopo il consenso in un rapporto 1:1. La randomizzazione a blocchi permutati sarà utilizzata in blocchi di 8 pazienti. L'assegnazione sarà a uno dei due gruppi: 1) ERCP utilizzando il duodenoscopio ED34-i10T2 con DEC o 2) ERCP utilizzando un duodenoscopio convenzionale (ED34-i10T). Si accederà all'allocazione riservata dei numeri casuali tramite un software Internet sicuro. Gli investigatori dello studio, i giudici dei risultati e i pazienti saranno all'oscuro dell'assegnazione. L'endoscopista non sarà accecato. Nei casi in cui sia/sono richiesto/i duodenoscopio/i aggiuntivo/i o alternativo/i per raggiungere l'obiettivo desiderato della procedura ERCP, la/e scelta/i del/dei dispositivo/i sarà lasciata alla discrezione dell'endoscopista, indipendentemente dal braccio dello studio a cui cui il paziente è stato assegnato.

I ricercatori hanno precedentemente progettato e implementato il Registro di Calgary per l'endoscopia avanzata e terapeutica (CReATE, Consiglio di etica per la ricerca sanitaria congiunta dell'Università di Calgary 18-0410). CReATE è un database prospettico ad alta fedeltà che cerca di rispondere alle domande nella ricerca sui risultati ERCP. Pertanto, oltre 400 campi di dati vengono raccolti in tempo reale per ciascuna procedura ERCP, comprese variabili dettagliate basate su paziente, endoscopista e procedura. Pertanto, CReATE funge da piattaforma di raccolta dati ideale per questo studio prospettico randomizzato.

I dati vengono inseriti da un assistente di ricerca a tempo pieno e archiviati e gestiti su un'applicazione Web sicura specializzata nell'implementazione e manutenzione di database sanitari, REDCap.19 Questo portale Web consente un facile accesso ai dati protetti. Il portale web è protetto dalla più recente tecnologia di sicurezza. I partecipanti allo studio saranno identificabili sulla piattaforma sicura ai fini del contatto con il paziente, del follow-up e del potenziale ritiro. Ai fini di questo studio randomizzato, verrà creata una scheda aggiuntiva nell'interfaccia elettronica che consentirà l'inserimento del braccio a cui il paziente è stato randomizzato. Ogni volta che i dati vengono esportati per l'analisi, verranno anonimizzati e verranno assegnati solo codici di studio univoci. L'investigatore principale sarà il custode dei dati elettronici identificabili, che saranno archiviati solo su un server sicuro accessibile solo tramite una combinazione di protezione tramite password e telecomando elettronico temporaneo.

I pazienti consecutivi sottoposti a ERCP saranno contrassegnati come potenzialmente idonei per la partecipazione allo studio. Il giorno della procedura, il paziente verrà avvicinato da un assistente di ricerca (RA), che spiegherà lo studio, confermerà l'idoneità e risponderà a qualsiasi potenziale domanda. Se il paziente accetta di partecipare, il relativo modulo di consenso informato viene firmato e testimoniato. Se il paziente decide di non partecipare, l'ERCP procede secondo il consueto standard di cura, con o senza l'uso del DEC a discrezione dell'endoscopista (e la sequenza che segue non si applica).

1. L'AR raccoglie tutti i dati rilevanti relativi al paziente e pre-procedurali attraverso la combinazione di interviste dirette al paziente e la revisione delle cartelle cliniche.
2. Il paziente viene randomizzato a uno dei due bracci dello studio.
3. Il paziente entra nella sala di endoscopia/fluoroscopia e la procedura ha inizio.
4. Durante la procedura ERCP, i dati peri-procedurali rilevanti sono registrati dall'AR mediante osservazione diretta e/o, se necessario, in consultazione con il/i medico/i procedurale/i e/o l'infermiere/i.
5. Al termine della procedura, il paziente viene trasferito nella sala di risveglio per l'osservazione. A seconda della loro disposizione e dell'andamento della procedura, i tempi ei protocolli di osservazione differiscono. In questa fase, la RA raccoglie tutti i dati rilevanti post-procedurali e gli eventuali dati pre- o peri-procedurali mancanti.
6. Eventuali eventi avversi peri- o immediatamente post-procedurali vengono registrati.
7. Il paziente viene esaminato dall'endoscopista prima della dimissione e gli vengono fornite informazioni scritte post-procedura, incluso un numero di telefono da chiamare in caso di problemi.
8. L'AR incontra il paziente prima della sua dimissione dall'unità per rispondere a eventuali domande finali.

Al termine dell'ERCP, il team infermieristico in camera eseguirà la pulizia manuale post-endoscopia standardizzata e la disinfezione del DEC o del duodenoscopio tradizionale. Nei casi in cui è stato utilizzato il DEC, il tappo verrà smaltito. Questi processi saranno cronometrati dall'assistente di ricerca. Successivamente, l'oscilloscopio verrà portato nella sala di ricondizionamento automatizzata per la disinfezione e il ricondizionamento, anch'essi cronometrati.

Dopo il ritrattamento, il personale osserverà la seguente sequenza per determinare se vi è una contaminazione batterica persistente nonostante la disinfezione e il ritrattamento standardizzati. Questi campioni verranno quindi spediti per l'analisi microbiologica. Il protocollo per il campionamento del duodenoscopio che verrà utilizzato per questo studio è adattato dai protocolli di campionamento e coltura di sorveglianza del duodenoscopio, che sono stati sviluppati congiuntamente dal Dipartimento della salute e dei servizi umani, Food and Drug Administration (FDA), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e l'American Society for Microbiology (ASM).24 La procedura è riassunta qui.

1. Sono necessari due membri del personale per condurre il campionamento dai canali del duodenoscopio; una persona (il campionatore) manterrà la manipolazione asettica e condurrà le fasi di spazzolatura, mentre la seconda persona (il facilitatore) aprirà le confezioni e gestirà le porzioni non campionate del duodenoscopio.
2. Il personale etichetterà i contenitori dei campioni sterili con le informazioni pertinenti.
3. Il personale indosserà i propri dispositivi di protezione individuale (DPI).
4. Il personale posizionerà il duodenoscopio su un telo sterile.
5. Verranno raccolti e combinati due campioni. Innanzitutto, verrà prelevato un campione del canale dello strumento (dalla porta della biopsia all'estremità distale dell'endoscopio).
6. In secondo luogo, verrà prelevato un campione del recesso dell'elevatore mediante lavaggio e spazzolatura del recesso dell'elevatore (nel caso del cappuccio monouso, verrà invece campionata la punta dell'endoscopio distale a cui si attacca il cappuccio monouso, assicurando il campionamento della linea di giunzione tra cappuccio e scopo).
7. Il duodenoscopio verrà quindi maneggiato e trasportato di nuovo all'unità di endoscopia secondo le nostre politiche istituzionali locali.
8. I campioni saranno imballati in appositi contenitori a rischio biologico, imballati e trasportati per l'analisi microbiologica. Ai campioni verrà assegnato un numero di studio univoco in modo che gli analisti microbiologici siano accecati dal tipo di duodenoscopio utilizzato per la procedura di indice.

La presenza di qualsiasi popolazione batterica post-riprocessamento sarà valutata mediante piastramento per condizioni di crescita aerobica e anaerobica. Se dopo 72 ore non c'è crescita, il campione sarà considerato negativo e verrà scartato. I campioni positivi saranno ulteriormente caratterizzati utilizzando diluizioni seriali per stabilire i conteggi delle unità formanti colonie (CFU) e sequenziati per la caratterizzazione delle comunità batteriche utilizzando un 16S rRNA amplicon Sequenziamento di nuova generazione (NGS).

I pazienti saranno contattati telefonicamente dall'AR 30 giorni dopo il loro ERCP per valutare eventuali sintomi in corso e avvisare di eventuali eventi avversi, comprese visite non pianificate al pronto soccorso o ricoveri ospedalieri. La cartella clinica del paziente viene inoltre esaminata a 30 giorni per i dettagli completi di eventuali visite non pianificate al pronto soccorso, ricoveri ospedalieri o ricoveri prolungati.

In conformità con la Dichiarazione di Helsinki e la Conferenza internazionale sull'armonizzazione dei requisiti tecnici per la registrazione dei prodotti farmaceutici per uso umano Linee guida di buona pratica, un partecipante è libero di ritirarsi dalla partecipazione allo studio in qualsiasi momento, per qualsiasi motivo senza pregiudizio per il proprio futuro cure mediche da parte del medico o dell'istituzione. Lo/gli sperimentatore/i possono anche ritirare il partecipante in qualsiasi momento nell'interesse della sicurezza del paziente. I partecipanti possono essere rimossi dallo studio se si verificano uno o più dei seguenti eventi:

• revoca del consenso;
• lo sperimentatore/i decide che l'allontanamento dallo studio è nel miglior interesse medico del paziente;
• lo studio viene interrotto dalle autorità etiche/di regolamentazione.

Se un soggetto si ritira dall'indagine clinica, devono essere segnalati il ​​motivo o i motivi principali o aggiuntivi. Tutti i moduli di segnalazione del caso applicabili fino al momento del ritiro del soggetto, incluso un modulo di fine studio, devono essere completati.

I soggetti che sono "persi al follow-up" avranno tre tentativi documentati di contattarli prima del completamento del modulo di fine studio. Se il ritiro è dovuto alla discrezione dello sperimentatore, lo sperimentatore deve descrivere quali attività di follow-up dovrà svolgere. A meno che il ritiro non sia dovuto a un evento avverso grave (SAE), ulteriori dati del soggetto non saranno raccolti dopo il momento in cui il soggetto è stato ritirato o ha ritirato il consenso dallo studio. I dati raccolti fino al momento del ritiro possono essere utilizzati dagli investigatori come consentito nel modulo di consenso informato (ICF).

Questa sperimentazione clinica sarà considerata completa quando i partecipanti non saranno più esaminati o si sarà verificato l'ultimo controllo di follow-up di 30 giorni dell'ultimo partecipante. Si riterrà che un partecipante abbia completato lo studio se ha completato la procedura di indice oltre alla valutazione telefonica di follow-up al timepoint di 30 giorni.