Infectiecontrole in ERCP met behulp van een duodenoscoop met een wegwerpdop (ICECAP)

Er zijn twee co-primaire doelstellingen van deze studie; de eerste is om de klinische werkzaamheid te bepalen van een nieuwe duodenoscoop met een wegwerpbare liftdop (DECTM) in vergelijking met een duodenoscoop met een traditioneel ontwerp. De tweede is het bepalen van de mate van persistente pathogene besmetting van de nieuwe duodenoscoop volgens gestandaardiseerde desinfectie- en opwerkingsprotocollen, in vergelijking met een traditionele duodenoscoop.

Dit is een prospectieve, opeenvolgende, gerandomiseerde, gecontroleerde studie die 1) de klinische werkzaamheid van DEC versus standaard duodenoscopen en 2) de aanhoudende bacteriële besmettingsgraad van DEC versus standaard duodenoscopen zal beoordelen. De interventie-arm omvat het gebruik van de ED34-i10T2 duodenoscoop met DEC, samen met alle vereiste standaard ERCP-accessoires, terwijl de controle-arm het gebruik van de ED34-i10T duodenoscoop met alle vereiste ERCP-accessoires omvat. De studie zal plaatsvinden in één groot tertiair ERCP-verwijzingscentrum in Calgary, Alberta, Canada, waar jaarlijks meer dan 1.500 ERCP's worden uitgevoerd. Alle procedures worden uitgevoerd door getrainde endoscopisten die elk meer dan 1.000 ERCP's hebben uitgevoerd of door gevorderde therapeutische endoscopie-stagiaires onder direct toezicht van de deskundige endoscopisten.

Alle opeenvolgende patiënten in het studiecentrum die aan de onderstaande geschiktheidscriteria voldoen, zullen worden uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Patiënten die het toestemmingsformulier ondertekenen, worden als ingeschreven beschouwd. In gevallen waarin wordt vastgesteld dat de patiënt niet voldeed aan de geschiktheidscriteria nadat de patiënt ermee heeft ingestemd deel te nemen aan het onderzoek en/of de geïnformeerde toestemming heeft ondertekend, zal het onderzoekspersoneel de screeningformulieren invullen en de specifieke opname/uitsluiting aangeven criterium waaraan niet werd voldaan. Een dergelijke patiënt wordt beschouwd als een schermfout en telt niet mee voor de uiteindelijke analyses.

Patiënten die aan de bovenstaande inclusie-/exclusiecriteria voldoen, worden na toestemming gerandomiseerd in een verhouding van 1:1. Gepermuteerde blokrandomisatie zal worden gebruikt in blokken van 8 patiënten. Toewijzing vindt plaats in een van de twee groepen: 1) ERCP met behulp van ED34-i10T2 duodenoscoop met DEC of 2) ERCP met behulp van een conventionele duodenoscoop (ED34-i10T). Toegang tot vertrouwelijke willekeurige nummertoewijzing vindt plaats via beveiligde internetsoftware. De onderzoeksonderzoekers, uitkomstbeoordelaars en patiënten zullen blind zijn voor toewijzing. De endoscopist wordt niet geblindeerd. In gevallen waarin aanvullende of alternatieve duodenoscoop(en) nodig is/zijn om het gewenste doel van de ERCP-procedure te bereiken, wordt de keuze(n) van het/de apparaat(en) overgelaten aan het oordeel van de endoscopist, ongeacht de te onderzoeken arm. waaraan de patiënt is toegewezen.

De onderzoekers hebben eerder de Calgary Registry for Advanced and Therapeutic Endoscopie (CReATE, University of Calgary Conjoint Health Research Ethics Board 18-0410) ontworpen en geïmplementeerd. CReATE is een high-fidelity prospectieve database die vragen probeert te beantwoorden in onderzoek naar ERCP-resultaten. Als zodanig worden voor elke ERCP-procedure meer dan 400 gegevensvelden in realtime verzameld, inclusief gedetailleerde patiënt-, endoscopist- en proceduregebaseerde variabelen. Daarom dient CReATE als het ideale platform voor gegevensverzameling voor deze prospectieve gerandomiseerde studie.

Gegevens worden ingevoerd door een fulltime onderzoeksassistent en opgeslagen en beheerd op een beveiligde webapplicatie die gespecialiseerd is in de implementatie en het onderhoud van databases in de gezondheidszorg, REDCap.19 Dit webportaal biedt gemakkelijke toegang tot beveiligde gegevens. Het webportaal is beveiligd met de nieuwste beveiligingstechnologie. Deelnemers aan de studie zullen identificeerbaar zijn op het beveiligde platform voor patiëntcontact, follow-up en mogelijke terugtrekking. Ten behoeve van deze gerandomiseerde studie zal er een extra tabblad aangemaakt worden in de elektronische interface die toegang geeft tot de arm waarnaar de patiënt gerandomiseerd is. Wanneer gegevens worden geëxporteerd voor analyse, worden ze geanonimiseerd en krijgen ze alleen unieke onderzoekscodes toegewezen. De hoofdonderzoeker zal de bewaarder zijn van de identificeerbare elektronische gegevens, die alleen zullen worden opgeslagen op een beveiligde server die alleen toegankelijk is via een combinatie van wachtwoordbeveiliging en tijdelijke elektronische fob.

Opeenvolgende patiënten die ERCP ondergaan, zullen worden gemarkeerd als mogelijk in aanmerking komend voor deelname aan het onderzoek. Op de dag van de procedure wordt de patiënt benaderd door een onderzoeksassistent (RA), die het onderzoek zal toelichten, de geschiktheid zal bevestigen en eventuele vragen zal beantwoorden. Als de patiënt ermee instemt om deel te nemen, wordt het relevante formulier voor geïnformeerde toestemming ondertekend en bijgewoond. Als de patiënt besluit niet deel te nemen, gaat de ERCP verder volgens de gebruikelijke zorgstandaard, met of zonder het gebruik van DEC volgens het oordeel van de endoscopist (en de volgende volgorde is niet van toepassing).

1. De RA verzamelt alle relevante patiëntgerelateerde en preprocedurele gegevens door middel van een combinatie van rechtstreekse interviews met de patiënt en beoordeling van de medische dossiers.
2. De patiënt wordt gerandomiseerd naar een van de twee onderzoeksarmen.
3. De patiënt komt de endoscopie-/doorlichtingsruimte binnen en de procedure begint.
4. Tijdens de ERCP-procedure worden relevante peri-procedurele gegevens door de RA vastgelegd door directe observatie en/of, indien nodig, in overleg met de verrichtingsarts(en) en/of verpleegkundige(n).
5. Nadat de procedure is voltooid, wordt de patiënt ter observatie naar de verkoeverkamer gebracht. Afhankelijk van hun aanleg en het verloop van de procedure verschillen observatietijden en protocollen. Tijdens deze fase verzamelt de RA alle relevante post-procedurele gegevens en alle ontbrekende pre- of peri-procedurele gegevens.
6. Elke peri- of onmiddellijke postprocedurele ongewenste gebeurtenis(sen) wordt/worden geregistreerd.
7. De patiënt wordt voorafgaand aan het ontslag door de endoscopist onderzocht en voorzien van schriftelijke informatie na de procedure, inclusief een telefoonnummer om te bellen in geval van problemen.
8. De RA ontmoet de patiënt voorafgaand aan hun ontslag uit de eenheid om eventuele laatste mogelijke vragen te beantwoorden.

Nadat de ERCP is voltooid, voert het verpleegkundig team op de kamer gestandaardiseerde post-endoscopie handmatige reiniging en desinfectie van de DEC of traditionele duodenoscoop uit. In gevallen waarin de DEC is gebruikt, wordt de dop weggegooid. Deze processen worden getimed door de onderzoeksassistent. Hierna wordt de scoop naar de geautomatiseerde opwerkingsruimte gebracht voor desinfectie en opwerking, ook getimed.

Na herverwerking volgt het personeel de volgende volgorde om vast te stellen of er ondanks gestandaardiseerde desinfectie en herverwerking een aanhoudende bacteriële besmetting is. Deze monsters worden vervolgens verzonden voor microbiologische analyse. Het protocol voor duodenoscoopbemonstering dat voor dit onderzoek zal worden gebruikt, is aangepast van de Duodenoscope Surveillance Sampling and Cultureing Protocols, die gezamenlijk zijn ontwikkeld door het Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration (FDA), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en American Society for Microbiology (ASM).24 De procedure is hier samengevat.

1. Er zijn twee personeelsleden nodig om bemonstering uit duodenoscoopkanalen uit te voeren; één persoon (de monsternemer) zorgt voor aseptische behandeling en voert poetsstappen uit, terwijl de tweede persoon (de facilitator) de verpakkingen opent en de niet-bemonsterde delen van de duodenoscoop hanteert.
2. Het personeel zal de steriele monstercontainers labelen met relevante informatie.
3. Het personeel trekt zijn persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) aan.
4. Het personeel legt de duodenoscoop op een steriel laken.
5. Er worden twee monsters verzameld en gecombineerd. Eerst wordt een monster van het instrumentkanaal genomen (van de biopsiepoort tot het distale uiteinde van de scoop).
6. Ten tweede wordt een monster van de liftuitsparing genomen door de liftuitsparing door te spoelen en te borstelen (in het geval van de wegwerpdop wordt in plaats daarvan een monster genomen van de distale punt van de scoop waarop de wegwerpdop is bevestigd, zodat de verbindingslijn tussen de dop en domein).
7. De duodenoscoop wordt vervolgens gehanteerd en teruggebracht naar de endoscopie-afdeling volgens ons lokale instellingsbeleid.
8. Monsters worden verpakt in geschikte containers voor biologisch gevaarlijk materiaal, verpakt en vervoerd voor microbiologische analyse. De monsters krijgen een uniek studienummer, zodat de microbiologische analisten blind zijn voor het type duodenoscoop dat is gebruikt voor de indexeringsprocedure.

De aanwezigheid van eventuele bacteriepopulatie(s) na herverwerking zal worden beoordeeld met behulp van platen voor groei-aerobe en anaerobe omstandigheden. Als er na 72 uur geen groei is, wordt het monster als negatief beschouwd en wordt het weggegooid. Positieve monsters zullen verder worden gekarakteriseerd met behulp van seriële verdunningen om het aantal kolonievormende eenheden (CFU) vast te stellen en de sequentie ervan te bepalen voor karakterisering van bacteriële gemeenschappen met behulp van een 16S rRNA-amplicon Next-generation sequencing (NGS).

Patiënten zullen 30 dagen na hun ERCP telefonisch door de RA worden gecontacteerd om eventuele aanhoudende symptomen te beoordelen en te informeren over eventuele bijwerkingen, waaronder ongeplande bezoeken aan de spoedeisende hulp of ziekenhuisopnames. Het medisch dossier van de patiënt wordt na 30 dagen ook beoordeeld op volledige details over ongeplande bezoeken aan de spoedeisende hulp, ziekenhuisopnames of langdurige opnames.

In overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use Good Practice Guidelines, staat het een deelnemer vrij om zich op elk moment en om welke reden dan ook terug te trekken uit deelname aan het onderzoek, zonder afbreuk te doen aan hun toekomst medische zorg door de arts of de instelling. De onderzoeker(s) kunnen de deelnemer ook op elk moment terugtrekken in het belang van de veiligheid van de patiënt. Deelnemers kunnen uit het onderzoek worden verwijderd als een of meer van de volgende gebeurtenissen optreden:

• intrekking van toestemming;
• beslissing wordt genomen door de onderzoeker(s) dat verwijdering uit het onderzoek in het medische belang van de patiënt is;
• studie wordt gestopt door ethische/regelgevende autoriteiten.

Als een proefpersoon zich terugtrekt uit het klinisch onderzoek, moeten de primaire of aanvullende reden(en) worden gerapporteerd. Alle toepasselijke casusrapportformulieren tot het moment van terugtrekking van de proefpersoon, inclusief een formulier voor het beëindigen van het onderzoek, moeten worden ingevuld.

Proefpersonen die "lost-to-follow-up" zijn, krijgen drie gedocumenteerde pogingen om contact met hen op te nemen voordat ze het formulier Einde studie invullen. Als de terugtrekking te wijten is aan het oordeel van de onderzoeker, moet de onderzoeker beschrijven welke vervolgactiviteiten de onderzoeker zal uitvoeren. Tenzij de terugtrekking te wijten is aan een ernstige bijwerking (Serious Adverse Event, SAE), worden er geen aanvullende proefpersoongegevens verzameld nadat de proefpersoon is teruggetrokken of zijn toestemming voor het onderzoek heeft ingetrokken. Gegevens die zijn verzameld tot het punt van intrekking kunnen door de onderzoekers worden gebruikt zoals toegestaan ​​in het Informed Consent Form (ICF).

Deze klinische proef wordt als voltooid beschouwd wanneer deelnemers niet langer worden onderzocht of wanneer de laatste 30 dagen durende follow-upcontrole van de laatste deelnemer heeft plaatsgevonden. Een deelnemer wordt geacht het onderzoek te hebben voltooid als hij of zij de indexprocedure heeft voltooid naast de telefonische vervolgbeoordeling op het tijdspunt van 30 dagen.