Efeitos Cardiovasculares do Exercício em Pacientes com Doença de Parkinson

A Doença de Parkinson (DP) está associada ao controle anormal do sistema cardiovascular em até 50% dos pacientes. A disfunção autonômica cardiovascular é resultado da regulação anormal do sistema cardiovascular pelo sistema nervoso autônomo (SNA). Manifesta-se como hipotensão ortostática, hipertensão supina e pode envolver frequência e ritmo cardíacos anormais, bem como respostas hemodinâmicas anormais ao exercício. A hipotensão ortostática é um declínio súbito da pressão arterial (PA) como resultado da adoção de uma postura mais ereta, como ficar de pé, e pode se apresentar como fraqueza generalizada, tontura, "turvação" mental até síncope. Além disso, o estresse do exercício pode piorar a manifestação de uma disfunção autonômica cardiovascular assintomática, resultando em diminuição do controle do equilíbrio que pode tornar o paciente incapaz de se exercitar e/ou predispor a um maior risco de quedas, diminuição da capacidade nas atividades da vida diária (AVDs) e confusão. As quedas em pacientes idosos, que constituem a maioria dos pacientes com DP, são potencialmente perigosas e incapacitantes. Entretanto, não se conhece a resposta do sistema cardiovascular aos exercícios fisioterapêuticos prescritos rotineiramente e nem às atividades físicas rotineiras dos pacientes com DP. Assim, devido à falta de dados de pesquisas sobre os efeitos desses exercícios/atividades, não é possível determinar se determinados componentes do tratamento fisioterapêutico de rotina são adequados e seguros para o paciente no que diz respeito ao desenvolvimento ou agravamento da disfunção autonômica cardiovascular. O mesmo vale para algumas AVDs do paciente que podem desencadear sinais e sintomas de disfunção autonômica cardiovascular. Os pesquisadores, portanto, pretendem investigar o mesmo.

Esta pesquisa tem duas partes - etapa 1 e etapa 2. Apenas o estágio 2 é um estudo randomizado controlado. Os objetivos específicos de cada etapa são:

Etapa 1 - Analisar o espectro da disfunção cardiovascular em pacientes com DP -

• Conforme determinado pela triagem de reflexo autonômico; e
• Em resposta às diferentes posturas/atividades/exercícios e ao uso de uma cinta abdominal.

Fase 2 - Investigar se o fortalecimento da musculatura abdominal pode ser uma estratégia eficaz para melhorar a capacidade do sistema cardiovascular de conter o desenvolvimento da HO.

Estágio 1:

Após a inclusão no estudo, a triagem de reflexo autonômico de linha de base deve ser realizada. Esta triagem tem os seguintes componentes:

1. Teste quantitativo do reflexo do axônio sudomotor (QSART): O QSART avalia o axônio sudomotor simpático pós-ganglionar, ou seja, avalia a resposta das células sudoríparas que são controladas pelo SNA à acetilcolina (ACh). Para isso, a pele do participante é limpa e preparada em quatro locais. Em seguida, a ACh é aplicada nesses locais. O movimento da ACh através da pele é facilitado pela iontoforese (usando corrente elétrica de baixa intensidade de 2 mA).

   As gravações são feitas por 5 minutos com a aplicação do estímulo, seguidas por mais 5 minutos após o término do estímulo.

   Para os 3 testes subsequentes no teste de reflexo autonômico, os participantes são instrumentados com um dispositivo de pressão arterial batimento a batimento e eletrocardiograma (ECG) de três derivações.

2. Resposta da Frequência Cardíaca à Respiração Profunda (HRDB) com o participante na posição supina: Uma linha de base de 1 minuto é registrada. Imediatamente depois, oito ciclos respiratórios consecutivos ocorrerão. Cada ciclo respiratório consiste em fases inspiratórias e expiratórias máximas de 5 segundos cada. O feedback visual é fornecido para garantir a consistência da respiração. O procedimento é repetido após um período de descanso de 2 minutos.
3. Resposta da PA batimento a batimento à manobra de Valsalva: pede-se ao participante, na posição supina, que expire após uma inspiração profunda, mantendo uma coluna de mercúrio a 40 mm por 15 segundos, enquanto sopra o ar através de um tubo com um vazamento de ar . A manobra é repetida até que duas PA e FC batimento a batimento semelhantes sejam atingidas. Cada manobra é separada por 3 minutos de descanso.
4. Inclinação da cabeça para cima: o participante é preso a uma mesa de inclinação automatizada. Um registro de 5 minutos da FC e da PA é obtido enquanto o paciente está em decúbito dorsal. A mesa é inclinada lentamente a 70 graus ao longo de 10 segundos (é semelhante a ficar de pé). Os sujeitos permanecem inclinados por 5 minutos ou até que um dos critérios de parada seja atingido. A PA manual, além da PA automatizada, pode ser medida 1 minuto antes da inclinação, 1, 3 e 5 minutos durante a inclinação da cabeça e 1 minuto após a inclinação da cabeça. Todos os parâmetros automatizados são exibidos em um console de computador. As regras específicas de interrupção são 1) solicitação do paciente, 2) pré-síncope e 3) declínio rápido da pressão arterial sistólica em resposta à inclinação. Se algum deles for atendido, o paciente será colocado de volta na posição supina.

Os cinco endpoints primários do teste de reflexo autonômico são:

1. volume total de suor no QSART;
2. Variação da FC no HRDB;
3. Razão de Valsalva durante a manobra de Valsalva;
4. Alteração da FC em resposta à inclinação da cabeça; e
5. Alteração da PA em resposta à inclinação da cabeça para cima. A gravidade e a distribuição da disfunção autonômica serão quantificadas por meio do Composite Autonomic Severity Score (CASS).

A velocidade do fluxo sanguíneo na Artéria Cerebral Média (ACM) e a perfusão cortical frontal/pré-frontal serão medidas usando Doppler transcraniano (TCD) e espectroscopia de infravermelho próximo funcional (fNIRS). Para TCD, uma faixa de velcro com uma sonda plana será colocada na cabeça do sujeito antes de qualquer teste autonômico ser feito e as velocidades do fluxo sanguíneo serão registradas antes de qualquer teste autonômico por 5 minutos. Após a finalização do TCD, o fNIRS será adquirido enquanto o paciente realiza cada manobra no restante do protocolo. O participante ficará deitado com as sondas fNIRS (duas de emissão e quatro de detecção) posicionadas na testa. As sondas são mantidas firmemente em posição por um suporte que inclui uma tira de velcro em volta da cabeça. Essa localização da sonda fornecerá sensibilidade ao córtex pré-frontal, que é conhecido por ser ativado por tarefas de processamento de informações. Para as seguintes manobras no restante do protocolo, as sondas fNIRS serão colocadas no local C3 (ou seja, acima do córtex motor primário) de acordo com o sistema internacional 10-20 para colocação de eletrodos de EEG. fNIRS é um método óptico não invasivo que pode ser usado para detectar atividade cortical à beira do leito. Os sistemas fNIRS usam a propriedade de absorção dependente do comprimento de onda da hemoglobina para monitorar mudanças na concentração cerebral de oxi e desoxihemoglobina durante uma tarefa funcional [análoga à ressonância magnética funcional (fMRI)]. A razão entre a oxi e a desoxihemoglobina permite estimar a perfusão cortical. Os dados do fNIRS complementarão as informações do TCD. O TCD fornece informações sobre a velocidade de fluxo da MCA, permitindo estimar as velocidades de fluxo das artérias piais, enquanto o fNIRS fornece informações sobre alterações na perfusão cortical e, portanto, vasoconstrição das artérias intraparenquimatosas.

Depois disso, registraremos uma história retrospectiva de seis meses de quedas. Inventário de Handicap de Tontura (DHI), Perfil de Sintomas Autonômicos (ASP), Questionário de Tontura da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA-DQ), Questionário de Hipotensão Ortostática (OHQ) e Discriminante Ortostático e Escala de Gravidade (ODSS) devem ser usados ​​para avaliar e quantificar a influência da disfunção autonômica, hipotensão ortostática e tontura na vida do participante.

Após a avaliação inicial do participante mencionada acima, o participante será testado para respostas cardiovasculares a diferentes posturas/atividades/exercícios e ao uso de uma cinta abdominal. Para isso, os participantes serão submetidos a registro de PA, frequência cardíaca (usando ECG), análise da velocidade do fluxo sanguíneo no MCA e perfusão cortical frontal/pré-frontal (conforme descrito acima) durante a execução de algum/alguns dos seguintes exercícios em qualquer sequência ou combinação:

• Exercício de respiração profunda na posição sentada em uma cadeira ou em pé, com ou sem apneia;
• Sentar para levantar de uma cadeira e retornar levantar para sentar na mesma cadeira;
• Exercício de elevação de ombros e/ou flexo-extensão de cotovelos segurando uma garrafa de água de 500 ml (cheia) em cada mão (em pé);
• Andar em tandem (caminhar em linha reta onde os dedos do pé de trás tocam o calcanhar do pé da frente a cada passo);
• Apoio unipodal (para cada perna);
• Posição de pernas cruzadas;
• Exercício de ciclismo supino;
• Exercício de bicicleta estacionária;
• Exercício de contração muscular abdominal; e
• Compressão do abdome com cinta abdominal. Um fichário abdominal é uma vestimenta elástica ajustada que é usada para compressão da parede abdominal. Está disponível em tamanhos diferentes. Pode ser usado para apoiar os músculos da parede abdominal.

Os participantes serão submetidos a exercício supino/bicicleta estacionária por no máximo 12 minutos para produzir ativação do SNA simpático. A bicicleta ergométrica será adaptada com base nas limitações do indivíduo em uma carga de trabalho constante. A carga de trabalho segura máxima será calculada usando a fórmula Karvonen/Heart Rate Reserve, de acordo com as diretrizes atuais. Após um período de aquecimento de 1 minuto a uma carga de trabalho de 0 Watts, uma carga de exercício de 10 Watts/min será adicionada e mantida por 12 minutos completos, a menos que um aspecto dos critérios de parada seja atendido. As regras específicas de interrupção são 1) solicitação do paciente, 2) declínio rápido da pressão arterial sistólica e 3) decisão do pesquisador/membro da equipe de encerrar o exercício para a segurança do participante.

Todos os participantes devem concluir o estágio 1. No entanto, apenas os participantes que apresentam disfunção autonômica significativa devem prosseguir para o estágio 2 do estudo.

Estágio 2:

Os pacientes identificados com disfunção autonômica usando a triagem de reflexo autonômico (no estágio 1) serão alocados aleatoriamente em um dos dois grupos. Os grupos serão rotulados como grupo 'Exercícios de fortalecimento abdominal' (experimental) e grupo 'Cuidados de rotina' (controle). Os pacientes do grupo experimental devem, além dos cuidados de rotina, realizar exercícios de fortalecimento abdominal por três meses em casa e manter uma planilha de exercícios, enquanto os pacientes do grupo controle devem continuar com os cuidados de rotina pelos próximos três meses. Durante o acompanhamento de três meses, os pacientes de ambos os grupos serão novamente submetidos aos mesmos testes mencionados no estágio 1.

Exercícios de fortalecimento abdominal envolvem os músculos do abdômen. Os músculos abdominais são contraídos após o participante assumir diferentes posturas por um período predeterminado e por um número predeterminado de vezes em um dia. Os dois grupos serão comparados quanto à eficácia dos exercícios de fortalecimento abdominal na prevenção da hipotensão ortostática no teste de reflexo autonômico após 3 meses. Ambos os grupos devem ser adicionalmente comparados enquanto usam bandagem abdominal durante um segundo teste de inclinação. Um histórico de quedas de três meses será registrado e todos os participantes serão solicitados a responder aos quatro questionários, ou seja, DHI, ASP, OHQ e ODSS novamente.