Efeito da sinalização integrada nas transferências funcionais em sobreviventes de AVC crônico (EOIC)

Nas últimas décadas, a profissão de fisioterapia dependeu fortemente da facilitação manual para melhorar o controle motor e o movimento funcional em pessoas que se recuperam de um acidente vascular cerebral ou outras deficiências neurológicas. Na década de 1950, Berta Bobath criou o Neuro-Developmental Treatment (NDT), uma abordagem sistemática de resolução de problemas que é uma das metodologias mais utilizadas na neurorreabilitação. NDT depende fortemente de facilitação verbal e tátil como uma abordagem integrada para melhorar o controle motor em pessoas com hemiplegia. No entanto, as revisões sistemáticas atuais afirmaram que faltam evidências adequadas para a eficácia da neurofacilitação. No clima atual da prática baseada em evidências, os fisioterapeutas neurológicos não aceitam mais cegamente o uso de intervenções tradicionais e, em vez disso, contam com estudos de pesquisa revisados ​​por pares para apoiar sua tomada de decisão clínica.

No entanto, a questão permanece para muitos fisioterapeutas: as dicas manuais habilidosas são realmente um ingrediente essencial na receita pós-AVC? A maioria dos fisioterapeutas neurológicos praticantes afirmaria que suas mãos são suas ferramentas mais valiosas e que a maneira como as usam tem um efeito direto nos padrões de movimento e nos resultados funcionais de seus pacientes. Plowman e colegas relataram que as dicas táteis manuais durante a marcha tiveram "impactos robustos, mas de curta duração, na cadência e no tempo em suporte duplo" durante a marcha, mas suas descobertas são apenas um passo na direção certa. Uma abordagem integrativa de pistas manuais e verbais demonstrou ser eficaz para tratar deficiências de AVC, mas continua a haver uma escassez de evidências para apoiar com precisão o uso generalizado de facilitação manual por fisioterapeutas. Embora o suporte para dicas táteis manuais esteja apenas começando a se mover na direção certa, existem fortes evidências de que o treinamento específico para tarefas pode melhorar os resultados funcionais, concentrando o treinamento nos movimentos e atividades desejados. Mas que papel a sugestão manual realmente desempenha no treinamento de tarefas específicas? Sentar para ficar em pé é uma atividade essencial da vida diária que é frequentemente prejudicada em sobreviventes de AVC e é comumente treinada por fisioterapeutas de treinamento específico para tarefas e escolas de pensamento NDT. Os fisioterapeutas precisam de mais esclarecimentos sobre quais métodos são mais eficazes para facilitar o máximo aprendizado e recuperação durante essa tarefa funcional, a fim de elaborar uma receita ideal.

Treinar padrões de movimento corretos para melhorar a independência funcional é importante em todas as fases da recuperação após o AVC. Kerr et ai. sugeriram que os movimentos bem-sucedidos de sentar e levantar requerem treinamento adequado do tempo crítico dos eventos, além de melhorar a ativação sinérgica da musculatura apropriada dos membros inferiores. Em última análise, a assimetria pode levar a uma supressão condicionada do movimento disponível denominado "não uso aprendido". O reforço contínuo de estratégias de movimento pobres, portanto, leva à supressão passiva de movimentos normais de eficiência máxima, a menos que o sobrevivente do derrame seja ativamente retreinado para desbloquear habilidades mascaradas ao longo do tempo. Teasell e seus colegas confirmaram a importância da reabilitação qualificada em todas as fases da recuperação, incluindo a fase do AVC crônico, embora essa importante população experimente regularmente menos oportunidades de participar da terapia com o passar do tempo. Ganhos mensuráveis ​​podem ser mais lentos nesta fase, mas a capacidade de realizar tarefas essenciais de mobilidade continua sendo tão importante para o indivíduo.

Assim, o objetivo deste estudo de pesquisa de pós-graduação é determinar os efeitos imediatos e de transição de uma abordagem integrada de facilitação verbal e manual durante o treinamento de sentar e levantar no alinhamento da linha média, ativação muscular e qualidade de movimento em sobreviventes de AVC crônico com hemiplegia. Ao determinar os ingredientes essenciais que levam a uma receita ideal para o sucesso, os fisioterapeutas podem ter mais ferramentas baseadas em evidências disponíveis para maximizar a independência, qualidade de vida e confiança de seus pacientes.

Procedimentos: Sessão 1: Todos os participantes preencherão a papelada inicial e serão randomizados em Grupo de Sugestão Verbal ou Grupo de Sugestão Verbal + Manual usando envelopes que são predeterminados em uma tabela de números aleatórios. A altura será avaliada por meio de um estadiômetro e o peso por meio de uma balança. Os indivíduos terão marcadores de trajetória e sensores eletromiográficos (EMG) de superfície colocados de acordo com o gráfico. Isso inclui 24 trajetórias de marcadores individuais, dois clusters de coxa e dois clusters de haste de quatro trajetórias cada, para um total de 40 marcadores e 6 sensores EMG de superfície que serão colocados nos principais grupos musculares das extremidades inferiores. Uma vez concluída e verificada a configuração, o sujeito realizará duas tentativas estáticas em pé, seguidas de duas tentativas iniciais de sentar e levantar (STS) para determinar suas variáveis ​​de linha de base. Este formato será seguido tanto pela Dica Verbal quanto pela Dica Verbal + Manual durante toda a sessão de tratamento. As primeiras 5 repetições de ambos os grupos incluirão parte da prática total da tarefa de sentar parcial para ficar em pé usando dicas verbais com script para facilitar a compreensão da tarefa. O objetivo de ambos os grupos é melhorar a orientação e o alinhamento da linha média durante a tarefa de passar de sentado para em pé.

Após as primeiras 5 repetições, o sujeito realizará duas tentativas de sentar e levantar por conta própria, seguindo os comandos verbais do clínico. Em seguida, cinco tentativas de Dicas Manual + Verbal ou Dicas Verbais serão iniciadas, seguidas por outras duas tentativas de PostCue. Esta sequência repetida de 5 tentativas com pistas seguidas por 2 tentativas de avaliação continuará por um total de 40 tentativas de sentar e levantar. Após um período de descanso de 5 minutos, o sujeito será solicitado a realizar dois STS adicionais para determinar a retenção do aprendizado durante esse intervalo. Em seguida, serão realizadas duas tentativas de sentar e levantar com resistência isométrica para normalização EMG. Assim que a normalização do EMG for concluída, o sujeito será informado de que terminou e pode se levantar para sair. Quando eles se levantarem para sair, sua atividade de sentar e levantar também será registrada discretamente para comparação com a última tentativa observada conscientemente. Isso é baseado no Teste de Quantidade Real de Uso (AAOUT), no qual os sujeitos são observados em circunstâncias normais para avaliar se o aprendizado foi integrado ao uso funcional quando o sujeito pensa que não está sendo observado.

No final da sessão nº 1, o investigador perguntará ao sujeito qual estratégia mais o ajudou a atingir a linha média. Com base em seus comentários, o investigador criará e emitirá um folheto do programa de exercícios em casa (HEP) que incorpora esse relatório subjetivo. Os exemplos incluem declarações como "Sentindo a pressão na minha perna esquerda" ou "Inclinando-se para a esquerda". Esta sugestão será colocada em um cartão de cores vivas que será colocado perto de onde o sujeito pratica sentar-se em pé com mais frequência em seu ambiente doméstico. O cartão também conterá um registro fácil de marcar para incentivar a prática da tarefa STS nos próximos 3 a 5 dias. O sujeito será instruído a realizar os exercícios nos horários especificados no cartão, usando o subjetivo do sujeito para ajudar a estimular a orientação máxima da linha média. A permissão será obtida para enviar mensagens de texto ao sujeito regularmente para lembrá-los de realizar os exercícios.

Sessão 2: Os participantes que optarem por retornar retornarão dentro de 3 a 5 dias após a Sessão nº 1. Os participantes serão solicitados a trazer seu cartão HEP para verificar a conformidade por meio do registro da prática. Após a colocação dos marcadores de trajetória (mas não do EMG), os sujeitos serão solicitados a realizar duas tentativas de sentar e levantar, independentemente de seu grupo original. Eles serão então avaliados com o teste AAOUT da mesma maneira que no final da sessão #1. Posteriormente, os participantes do grupo de Sugestão Verbal receberão a abordagem de Sugestão Integrada, se assim o desejarem.