Wirkung von integriertem Cueing auf funktionelle Übertragungen bei Überlebenden eines chronischen Schlaganfalls (EOIC)

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Beruf der Physiotherapie stark auf manuelle Unterstützung verlassen, um die motorische Kontrolle und funktionelle Bewegung bei Personen zu verbessern, die sich von einem Schlaganfall oder anderen neurologischen Beeinträchtigungen erholen. In den 1950er Jahren schuf Berta Bobath die Neuroentwicklungsbehandlung (NDT), einen systematischen Problemlösungsansatz, der eine der am weitesten verbreiteten Methoden in der Neurorehabilitation ist. NDT stützt sich stark auf verbale und taktile Unterstützung als integrierten Ansatz zur Verbesserung der motorischen Kontrolle bei Personen mit Hemiplegie. Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten haben jedoch festgestellt, dass ausreichende Beweise für die Wirksamkeit der Neurofazilitation fehlen. Im gegenwärtigen Klima der evidenzbasierten Praxis akzeptieren neurologische Physiotherapeuten nicht länger blindlings die Verwendung traditioneller Interventionen und verlassen sich stattdessen auf begutachtete Forschungsstudien, um ihre klinische Entscheidungsfindung zu unterstützen.

Für viele Physiotherapeuten bleibt jedoch die Frage: Sind geschickte manuelle Hinweise wirklich ein wesentlicher Bestandteil des Rezepts nach einem Schlaganfall? Die meisten praktizierenden neurologischen Physiotherapeuten würden behaupten, dass ihre Hände ihre wertvollsten Werkzeuge sind und dass die Art und Weise, wie sie ihre Hände benutzen, einen direkten Einfluss auf Bewegungsmuster und funktionelle Ergebnisse bei ihren Patienten hat. Plowman und Kollegen berichteten, dass manuelle taktile Hinweise während des Gehens „robuste, aber kurzlebige Auswirkungen auf Trittfrequenz und Zeit in doppelter Unterstützung“ während des Gehens hatten, aber ihre Ergebnisse sind nur ein Schritt in die richtige Richtung. Ein integrativer Ansatz sowohl manueller als auch verbaler Hinweise hat sich anekdotisch als wirksam bei der Behandlung von Beeinträchtigungen durch Schlaganfall erwiesen, aber es gibt weiterhin einen Mangel an Beweisen, die den allgegenwärtigen Einsatz manueller Fazilitation durch Physiotherapeuten genau unterstützen. Während sich die Unterstützung für manuelle taktile Hinweise gerade erst in die richtige Richtung bewegt, gibt es starke Hinweise darauf, dass aufgabenspezifisches Training die funktionellen Ergebnisse verbessern kann, indem das Training auf gewünschte Bewegungen und Aktivitäten konzentriert wird. Aber welche Rolle spielt manuelles Cueing wirklich im aufgabenspezifischen Training? Das Sitzen im Stehen ist eine wesentliche Aktivität des täglichen Lebens, die bei Schlaganfallpatienten oft beeinträchtigt ist und häufig von Physiotherapeuten sowohl aus aufgabenspezifischer Ausbildung als auch aus ZfP-Denkrichtungen trainiert wird. Physiotherapeuten müssen weiter geklärt werden, welche Methoden am effektivsten sind, um maximales Lernen und Erholung während dieser funktionellen Aufgabe zu erleichtern, um ein ideales Rezept zu erstellen.

Das Training korrekter Bewegungsmuster zur Verbesserung der funktionellen Unabhängigkeit ist in jeder Phase der Genesung nach einem Schlaganfall wichtig. Kerr et al. schlug vor, dass erfolgreiche Bewegungen vom Sitzen zum Stehen ein angemessenes Training des kritischen Timings von Ereignissen sowie eine Verbesserung der synergistischen Aktivierung der entsprechenden Muskulatur der unteren Extremitäten erfordern. Letztendlich kann Asymmetrie zu einer konditionierten Unterdrückung der verfügbaren Bewegung führen, die als "erlernter Nichtgebrauch" bezeichnet wird. Die kontinuierliche Verstärkung schlechter Bewegungsstrategien führt somit zu einer passiven Unterdrückung maximal effizienter normaler Bewegungen, es sei denn, der Schlaganfallüberlebende wird aktiv umgeschult, um im Laufe der Zeit maskierte Fähigkeiten freizuschalten. Teasell und Kollegen bestätigten die Bedeutung einer qualifizierten Rehabilitation in allen Phasen der Genesung, einschließlich der Phase des chronischen Schlaganfalls, obwohl diese wichtige Bevölkerungsgruppe im Laufe der Zeit regelmäßig weniger Möglichkeiten hat, an der Therapie teilzunehmen. Messbare Fortschritte können in diesem Stadium langsamer sein, aber die Fähigkeit, grundlegende Mobilitätsaufgaben auszuführen, bleibt für den Einzelnen genauso wichtig.

Der Zweck dieser Doktorandenforschungsstudie besteht daher darin, die unmittelbaren und übertragbaren Auswirkungen eines integrierten verbalen und manuellen Fazilitationsansatzes während des Sitz-Steh-Trainings auf die Mittellinienausrichtung, Muskelaktivierung und Bewegungsqualität bei chronischen Schlaganfall-Überlebenden mit Hemiplegie zu bestimmen. Durch die Bestimmung der wesentlichen Zutaten, die zu einem idealen Erfolgsrezept führen, können Physiotherapeuten mehr evidenzbasierte Instrumente zur Verfügung haben, um die Unabhängigkeit, Lebensqualität und das Selbstvertrauen ihrer Patienten zu maximieren.

Verfahren: Sitzung 1: Alle Teilnehmer erledigen den anfänglichen Papierkram und werden dann zufällig in die verbale Cueing-Gruppe oder die verbale + manuelle Cueing-Gruppe eingeteilt, wobei Umschläge verwendet werden, die aus einer Zufallszahlentabelle vorgegeben werden. Die Körpergröße wird mit einem Stadiometer und das Gewicht mit einer Waage bestimmt. Die Probanden haben dann Trajektorienmarker und Oberflächen-Elektromyographie (EMG)-Sensoren, die gemäß dem Diagramm platziert werden. Dazu gehören 24 einzelne Markertrajektorien, zwei Oberschenkelcluster und zwei Unterschenkelcluster mit jeweils vier Trajektorien für insgesamt 40 Marker und 6 Oberflächen-EMG-Sensoren, die auf Hauptmuskelgruppen der unteren Extremitäten platziert werden. Sobald die Einrichtung abgeschlossen und verifiziert ist, führt die Testperson zwei statische Stehversuche durch, gefolgt von zwei anfänglichen Sitz-zu-Steh-Versuchen (STS), um ihre Basisvariablen zu bestimmen. Auf dieses Format wird während der gesamten Behandlungssitzung sowohl das verbale Cueing als auch das verbale + manuelle Cueing folgen. Die ersten 5 Wiederholungen beider Gruppen beinhalten Teil-zu-Ganzes-Aufgabenübungen von teilweisem Sitzen zum Stehen unter Verwendung von schriftlichen verbalen Hinweisen, um das Verständnis der Aufgabe zu erleichtern. Das Ziel beider Gruppen ist die Verbesserung der Mittellinienorientierung und -ausrichtung während der Aufgabe, sich vom Sitzen zum Stehen zu bewegen.

Nach den ersten 5 Wiederholungen führt der Proband zwei Sitz-Steh-Versuche aus, indem er den schriftlichen verbalen Anweisungen des Arztes folgt. Als nächstes werden fünf Versuche mit manuellem + verbalem Cueing oder verbalem Cueing beginnen, gefolgt von zwei weiteren PostCue-Versuchen. Diese wiederholte Abfolge von 5 Cue-Versuchen, gefolgt von 2 Bewertungsversuchen, wird für insgesamt 40 Sitz-Steh-Versuche fortgesetzt. Nach einer 5-minütigen Ruhephase wird der Proband dann gebeten, zwei zusätzliche STS durchzuführen, um die Beibehaltung des Lernens über dieses Intervall zu bestimmen. Als nächstes werden zwei Sitz-Steh-Versuche mit isometrischem Widerstand zur EMG-Normalisierung durchgeführt. Sobald die EMG-Normalisierung abgeschlossen ist, wird dem Probanden mitgeteilt, dass er fertig ist und aufstehen kann, um zu gehen. Wenn sie aufstehen, um zu gehen, wird ihre Sitz-zu-Steh-Aktivität auch diskret aufgezeichnet, um sie mit ihrem letzten wissentlich beobachteten Versuch zu vergleichen. Dies basiert auf dem Actual Amount of Use Test (AAOUT), bei dem Probanden unter normalen Umständen beobachtet werden, um zu beurteilen, ob das Lernen in die funktionale Nutzung integriert wurde, wenn die Probanden glauben, dass sie nicht beobachtet werden.

Am Ende von Sitzung Nr. 1 fragt der Untersucher den Probanden, welche Strategie ihm am meisten geholfen hat, die Mittellinie zu erreichen. Basierend auf ihrem Feedback wird der Ermittler ein Handout für ein Heimübungsprogramm (HEP) erstellen und herausgeben, das diesen subjektiven Bericht enthält. Beispiele sind Aussagen wie „Spüre den Druck durch mein linkes Bein“ oder „Lehne mich nach links“. Dieser Hinweis wird auf einer bunten Karte platziert, die in der Nähe der Stelle platziert wird, an der die Testperson in ihrer häuslichen Umgebung am häufigsten das Sitzen bis zum Stehen übt. Die Karte enthält auch ein einfach zu markierendes Protokoll, um das Üben der STS-Aufgabe in den nächsten 3-5 Tagen zu fördern. Der Proband wird angewiesen, die Übungen zu den auf der Karte angegebenen Zeiten durchzuführen, wobei das Subjekt des Probanden verwendet wird, um eine maximale Mittellinienorientierung zu fördern. Es wird die Erlaubnis eingeholt, dem Probanden regelmäßig eine SMS zu schicken, um ihn an die Durchführung der Übungen zu erinnern.

Sitzung 2: Teilnehmer, die sich für eine Rückkehr entscheiden, kommen innerhalb von 3 bis 5 Tagen nach Sitzung Nr. 1 zurück. Die Probanden werden gebeten, ihre HEP-Karte mitzubringen, um die Einhaltung über das Praxisprotokoll zu überprüfen. Nach der Platzierung der Trajektorienmarker (aber nicht des EMG) werden die Probanden gebeten, unabhängig von ihrer ursprünglichen Gruppe zwei Sitz-Steh-Versuche durchzuführen. Sie werden dann mit dem AAOUT-Test auf die gleiche Weise wie am Ende von Sitzung Nr. 1 bewertet. Anschließend wird den Teilnehmern der Verbal Cueing-Gruppe der integrierte Cueing-Ansatz angeboten, wenn sie dies wünschen.