Terapia de Erradicação do Helicobacter Pylori em Portugal

Introdução: Helicobacter pylori (H. pylori) continua a ser um importante problema de saúde pública, com uma prevalência estimada em mais de 50% a nível mundial e 60-86% em Portugal. O H. pylori está associado a significativa morbidade e mortalidade desde doença ulcerativa péptica até câncer gástrico, cuja terapia de erradicação tem se mostrado eficaz na prevenção dessas complicações. Os fatores envolvidos no desenvolvimento dessas condições incluem a virulência do H. pylori, fatores genéticos do hospedeiro e microbiota intestinal. Dado o padrão crescente de resistência aos antibióticos evidenciado por esta bactéria e a escassez de terapêutica antibiótica disponível, tanto em Portugal como no mundo, não existem evidências suficientes sobre a melhor estratégia de erradicação. Em relação às incertezas sobre o potencial impacto negativo do uso indiscriminado da terapia de erradicação na microbiota intestinal, seja por inibidores da bomba de prótons ou por antibióticos per se, é premente a necessidade de evidências sobre o real impacto dessa terapia na flora oral ou intestinal e possíveis consequências clínicas em termos imunológicos, metabólicos, nutricionais e oncológicos.

Objetivos: Avaliação comparativa da eficácia dos diferentes esquemas de terapia quádrupla recomendados para a erradicação do H. pylori. Avaliação comparativa do perfil de segurança em termos de impacto clínico, imunológico e na microbiota intestinal das diferentes terapias para a erradicação do H. pylori.

Métodos: Estudo multicêntrico prospectivo longitudinal do total de doentes com infeção gástrica por H. pylori, diagnosticados por teste respiratório de 13C-ureia ou análise histológica de biópsias gástricas e indicação clínica para a sua erradicação, encaminhados para as diferentes unidades hospitalares portuguesas participantes e estudo randomizado cego ensaio clínico controlado da eficácia e segurança dos diferentes regimes de terapia quádrupla recomendados para a erradicação do H. pylori. Este estudo será realizado em 4 fases: Fase 1 - Recrutamento e randomização dos pacientes pelos diferentes esquemas de erradicação quádrupla com e sem bismuto (5 braços paralelos); Fase 2 - erradicação do H. pylori com avaliação das taxas de eficácia e segurança em 1 mês e ausência de reinfecção em 12 meses após o tratamento e coleta de amostras de fezes antes e após a terapia de erradicação para avaliação de alterações na microbiota intestinal; Fase 3 - Análise da riqueza, diversidade e uniformidade da microbiota intestinal por sequenciamento de DNA usando a região hipervariável do gene da bactéria ribossomal 16S como marcador de identificação taxonômica e seu impacto clínico na imunologia, metabolismo e nutrição 12 meses após a erradicação do H. pylori terapia; e Fase 4 - Análise das alterações imunológicas através do estudo das populações celulares por citometria de fluxo (CD4+, CD8+, células B, células T, células natural killer, razão de células) e citocinas, quimiocinas e fatores de crescimento por xMAP/Luminex antes e 12 meses após a terapia de erradicação do H. pylori.

Resultados esperados, impacto e produção científica: Dada a alta taxa de ineficácia da terapia tripla, alta resistência a antibióticos e a escassez e controvérsia da literatura existente sobre esquemas quádruplos, pode haver diferenças relevantes nos esquemas quádruplos aprovados para a erradicação do H. pylori, sendo necessário definir qual é o mais eficaz e seguro em Portugal, diminuindo a taxa de ineficácia e exposição a múltiplos antibióticos. A homeostase da microbiota intestinal é significativamente alterada após a erradicação do H. pylori e esta modificação pode ser substancialmente diferente de acordo com o esquema terapêutico utilizado, com implicações clínicas na imunologia, metabolismo e nutrição. Assim, é necessário um ensaio randomizado para comparar regimes quádruplos, permitindo no futuro uma seleção individualizada do regime de erradicação de H. pylori, tendo em conta a maior eficácia e segurança e menor disbiose intestinal e suas consequências sistémicas, a curto e longo prazo . A modulação de terapias de microbiota oral e intestinal, incluindo prebióticos, probióticos, simbióticos, transplante de microbiota fecal e talvez imunoterapia direcionada, pode ser benéfica como terapia adjuvante para regimes de erradicação de H. pylori existentes, de forma sistemática ou para alguns regimes terapêuticos ou grupos de risco.