Хирургическое лечение переломов грудопоясничного отдела позвоночника.

Введение: Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника являются наиболее частыми переломами осевого скелета и составляют около 89% переломов позвонков. Две трети этих переломов возникают на грудопоясничном переходе между Т11 и L2 (50% переломов грудного отдела позвоночника на уровне Т12 и 60% переломов поясничного отдела позвоночника на уровне L1). Хирургическое лечение переломов грудопоясничного отдела позвоночника показано при нестабильных переломах с целью стабилизации сломанного позвоночного сегмента и возможности ранней реабилитации без применения внешней иммобилизации и постельного режима. Проведено традиционное оперативное лечение путем фиксации и заднего артродеза позвоночного сегмента с использованием транспедикулярных систем фиксации с артродезом или без него. В нашей стране было проведено сравнение результатов хирургического лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника с помощью традиционной открытой операции или операции с минимально инвазивной чрескожной операцией. Имеется несколько сообщений о проспективных и рандомизированных исследованиях по этому вопросу, и их внедрение было стимулировано для повышения уровня доказательств, связанных с хирургическим лечением переломов грудопоясничного отдела позвоночника.

Целью исследования будет сравнение результатов лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника открытым доступом (традиционная хирургия) или чрескожным (малоинвазивным) доступом с системой транспедикулярной фиксации без артродеза позвонков.

Гипотеза исследования заключается в том, что малоинвазивная чрескожная хирургия имеет преимущество в виде меньшей хирургической травмы, меньшего интра- и послеоперационного кровотечения, меньшей интенсивности боли, более короткого времени госпитализации и меньшей частоты осложнений, а заднелатеральный артродез не требуется в лечение переломов грудопоясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

После клинической и рентгенологической оценки (при необходимости простые рентгенограммы, КТ и МРТ) пациентов перелом будет классифицирован в соответствии с классификацией Magerl и соавт., и будет определено терапевтическое планирование. Переломы с показаниями к хирургическому вмешательству с использованием заднего доступа будут выбраны для исследования, и процесс рандомизации будет выполнен индивидуально для каждого типа перелома (A, B и C) в соответствии с классификацией Magerl. Пациенты будут рандомизированы и разделены на две группы: А — обычная открытая хирургия и В — минимально инвазивная чрескожная хирургия.

Хирургическое лечение будет проводиться путем стабилизации сломанного позвоночного сегмента (проксимального позвонка и позвонка, дистального по отношению к сломанному позвонку и сломанному позвонку) с помощью полиаксиальной транспедикулярной винтовой системы диаметром 6,5 мм или 6,5 мм. При переломах проксимальных и дистальных позвонков будут использоваться винты до тела позвонка, а при переломах позвонков будут использоваться более короткие винты, которые не проникают в тело позвонка. При переломе позвонка будет использоваться одиночный или двусторонний транспедикулярный винт в зависимости от степени вовлечения ножки сломанного позвонка.

Система фиксации позвонков будет применяться с помощью обычного открытого доступа (группа А) или минимально инвазивного чрескожного доступа (группа В) в соответствии с распределением после рандомизации.

Пациентов будут оценивать по периоперационным, клиническим и рентгенологическим параметрам.

Периоперационные параметры:

Время операции - время, прошедшее между разрезом и закрытием кожи. Интраоперационное кровотечение - мера количества крови, оцениваемая по количеству взятой крови и крови из использованных компрессов и марлей.

Послеоперационное кровотечение - показатель количества крови, аспирированной через дренаж и измеренной в послеоперационных марлевых тампонах и повязках.

Время использования рентгеноскопии. Послеоперационная продолжительность ходьбы Продолжительность пребывания в стационаре Препараты, применяемые в послеоперационном периоде

Клинические параметры:

Визуальная шкала боли (ВАШ) - оценивалась в предоперационном периоде, на 1,2,3,4,5,6,7 послеоперационных днях, 1,2,3,6,12 и 24 мес.

Медицинское исследование исходов 36 — Пункт Краткая форма обследования состояния здоровья (SF-36) HADS — Госпитальная шкала тревоги и депрессии EQ-5D-5L Шкала Денниса для оценки боли и работы Шкала оценки боли (Деннис) P1: отсутствие боли P2: минимальная случайная боль; Нет необходимости в лекарствах. P3: Умеренная боль, время от времени прием лекарств и отсутствие перерыва в профессиональной или повседневной деятельности.

P4: умеренная или сильная боль, периодическое отсутствие работы, значительные изменения в повседневной деятельности.

P5: постоянная, сильная боль, прием хронических анальгетиков.

Шкала оценки трудоспособности (Деннис) W1: возвращение к предыдущей работе (тяжелая работа руками) или тяжелые физические нагрузки W2: возвращение к предыдущей работе (сидячая работа) или тяжелый физический труд с ограничениями W3: невозможность вернуться к предыдущей работе плюс работа полный рабочий день в другом виде деятельности W4: не может вернуться к работе полный рабочий день W5: не работает, полностью инвалид. Их оценивали в ближайшем послеоперационном периоде, через 1, 2, 3, 6, 12 и 24 месяца.

Рентгенологические параметры Простые рентгенограммы в прямой и профильной проекции - локализация, классификация переломов, оценка высоты тела позвонка, оценка сагиттального индекса Фарси, переломный кифоз, переломный кифоз позвонков, высота межпозвонкового диска над и под сломанным позвонком, выравнивание в переднезадней плоскости, (до операции, немедленная послеоперационный, 1,2,3,6,12 и 24 месяца).

Выравнивание в коронарной плоскости будет выполняться путем измерения угла Кобба между линией, параллельной проксимальной позвоночной пластинке позвонка над сломанным позвонком, и дистальной позвоночной пластинкой ниже сломанного позвонка.

Высота тела позвонка будет оцениваться с помощью процента сжатия тела позвонка по отношению к соседним сегментам. Высота тела позвонка выше (V1) и ниже (V2) сломанного позвонка (V3) считается по следующей формуле: % сжатия = [(А1+А3)/2-А2]/(А1+А3)/ 2

Кифоз сломанного сегмента будет оцениваться по углу, образованному линией, параллельной верхней позвоночной пластине позвонка проксимальнее сломанного позвонка, и линией нижней позвоночной пластины позвонка дистальнее сломанного позвонка Сагиттальный указатель перелома сегмента (индекс Фарси) будет рассчитываться с использованием высоты проксимального позвонка (А1), высоты сломанного позвонка (А2) и высоты дистального позвонка. Сагиттальный указатель сломанного сегмента = (А3): 100-(2хА2/А1+А3)х100.

Компьютерная томография - морфология и тип перелома, процент компрессии позвоночного канала, расположение винтов (до операции и в ближайшем послеоперационном периоде).

Сдавление позвоночного канала будет оцениваться путем измерения сагиттального диаметра позвоночного канала (рис. 8) и прямого измерения площади поперечного сечения позвоночного канала с использованием сканирования для определения его периметра.

Расположение винтов внутри ножек будет оцениваться с помощью томографических срезов толщиной 2 мм. Правильное положение считается правильным, когда транспедикулярный винт полностью окружен ножкой позвонка, а кортикальный позвонок не перфорирован. Перфорация будет классифицироваться как небольшая (≤2 мм), средняя (2,1–4 мм) и тяжелая (> 4 мм), а также будет оцениваться место перфорации: медиальное, латеральное, верхнее, заднее.

Оценка высвобождения имплантата, поломки имплантата и консолидации перелома, потери репозиции.

Компьютерная томография - оценка паравертебральной мускулатуры - Оценка площади поперечного сечения и жировой инфильтрации паравертебральной мускулатуры с помощью компьютерной томографии (КТ).

КТ-исследования, выполненные для оценки положения металлических имплантатов, типа перелома и эволюции морфологии тела позвонка, также будут использоваться для оценки паравертебральной мускулатуры. Таким образом можно будет сравнить влияние каждого из способов фиксации на трофику мускулатуры.

Оценка будет проводиться старшим радиологом с более чем пятнадцатилетним опытом работы в области скелетно-мышечной радиологии и с опытом оценки с использованием количественных методов.

Изображения пациентов будут анонимизированы и случайным образом представлены радиологу через программное обеспечение для визуализации Osirix. Наблюдатель не будет осведомлен о клинической и хирургической информации во время выполнения измерений.

Два других исследователя, рентгенолог и спинальный хирург, будут выполнять эту классификацию независимо друг от друга, чтобы можно было проанализировать воспроизводимость классификации Interobserver.

Общие риски, локальные и неблагоприятные эффекты - риски будут определяться как любой инцидент, изменение в лечении или нормальный прогресс, независимо от того, связано ли это с оцениваемым лечением. Прогнозируемые риски, связанные с переломами грудопоясничного отдела позвоночника и их хирургическим лечением, включают поверхностную инфекцию, глубокую инфекцию, эпидуральную гематому, повреждение твердой мозговой оболочки, неадекватное положение транспедикулярных винтов, радикулопатию, перелом позвоночного сегмента, кифоз, нестабильность, боль, не поддающуюся лечению, отторжение имплантатов, дегенерацию. смежных сегментов, пролежней и повторных операций.

Побочными эффектами будут считаться любые нежелательные медицинские явления, которые проявляются у участника исследования (смерть, тромбоз глубоких вен, септицемия, легочная эмболия, пневмония, инфекция мочевыводящих путей, острая дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, госпитализация, длительная недостаточность имплантатов или интраоперационные побочные эффекты).