Сравнительная эффективность индометацина и стентирования поджелудочной железы в профилактике панкреатита после ЭРХПГ

Предыстория исследования

Панкреатит является наиболее частым осложнением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Встречается примерно у 5% больных. Риск может достигать 20-30% у пациентов с известными факторами риска до и во время процедуры. Следовательно, трое из 100 пациентов с панкреатитом после ЭРХПГ (ПКП) умирают. Размещение стента протока поджелудочной железы и использование индометацина, вводимого ректально, независимо друг от друга показали снижение ПКП. Установка панкреатического стента долгое время считалась золотым стандартом профилактики ПКП. В метаанализе 8 РКИ, в которых сравнивали использование стентов протоков поджелудочной железы с отсутствием лечения, стентирование протоков поджелудочной железы у пациентов с высоким риском снижает частоту ПКП примерно в 5 раз. В важном исследовании, проведенном Elmunzer et al., было показано, что ректальное введение индометацина снижает ПКП (52 из 307 пациентов, 16,9% до 27 из 295 пациентов, 9,2%, р=0,005). В ходе исследования >80% пациентов получили стенты панкреатических протоков в дополнение к ректальному введению индометацина. Всего было проведено 7 РКИ по ректальному использованию индометацина, все из которых показали преимущества при его использовании, 3 с ПДС и 4 без него. В литературе не проводилось прямого сравнения между применением одного ректального индометацина и введением PDS. Во вторичном анализе исследования Elmunzer et al. ПКП после применения только ректального индометацина была меньше по сравнению с введением ПДС. В метаанализе Akbar et al. объединив 29 исследований (22 PDS и 7 индометацина), использование только ректального индометацина было связано с меньшим количеством ПКП по сравнению с введением PDS при непрямом сравнении с использованием сетевого метаанализа (ОШ 0,48, 95% ДИ 0,26-0,87). Более благоприятные результаты с ректальным введением индометацина подняли вопрос о необходимости введения ПДС. Кроме того, в другом вторичном анализе у пациентов после неудачной установки PDS было 34,7% скорость панкреатита. Напротив, частота панкреатита составила 16,4% у пациентов после успешной ПДС и 12,1% после отсутствия попытки введения ПДС. Исследование SVI (стент по сравнению с индометацином) (NCT024762279), проведенное группой американского кооператива по исследованию результатов в эндоскопии (USCORE), представляет собой продолжающееся исследование не меньшей эффективности, в котором индометацин в отдельности сравнивается с комбинацией индометацина и ПДС у 1430 пациентов с высоким риском с первичной Исход панкреатита. Испытание проверяет гипотезу о том, что PDS больше не нужен в контексте ректального индометацина.

Обоснование испытания было основано на вторичном анализе испытания Эльмунцера и вышеупомянутом сетевом анализе.

Исследователи утверждают, что относительные преимущества ректального введения индометацина и ПДС не установлены. Возможно, существовала существенная разница в исходных рисках между испытаниями, в которых применяли либо ректальное введение индометацина, либо только PDS. Небольшое количество РКИ по ректальному применению индометацина могло привести к переоценке его положительного эффекта, особенно у пациентов с более низким риском ПКП. Требуется прямое сравнение в форме РКИ для сравнения эффективности обоих методов лечения. Введение PDS может по-прежнему иметь важное значение у пациентов, которым противопоказано применение НПВП.

План и методология исследования. Исследователи предполагают, что ректальное введение индометацина не уступает установке панкреатического стента в профилактике панкреатита после ЭРХПГ у пациентов высокого риска. У пациентов, рандомизированных для установки стентов протоков поджелудочной железы, исследователи стремились определить частоту успеха при установке PDS и исходы после успешной или неудачной установки PDS. Кроме того, исследователи анализируют возможные факторы ПКП в обеих когортах пациентов, принимавших либо индометацин, либо ПДС.