Vergleichende Wirksamkeit zwischen Indomethacin und Pankreas-Stenting bei der Prävention von Post-ERCP-Pankreatitis

Hintergrund der Forschung

Pankreatitis ist die häufigste Komplikation nach endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP). Sie tritt bei etwa 5 % der Patienten auf. Das Risiko kann bei Patienten mit bekannten prä- und intraprozeduralen Risikofaktoren 20 bis 30 % erreichen. Drei von 100 Patienten mit Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) sterben infolgedessen. Es wurde unabhängig voneinander gezeigt, dass die Platzierung eines Pankreasgangstents und die Verwendung von rektal verabreichtem Indomethacin die PEP reduzieren. Die Anlage eines Pankreasgangstents gilt seit langem als Goldstandard in der PEP-Prophylaxe. In einer Meta-Analyse von 8 RCTs, die die Verwendung von Pankreasgang-Stents mit keiner Behandlung verglich, reduzierte das Pankreasgang-Stent bei Hochrisikopatienten die Inzidenz von PEP um etwa das 5-Fache. In einer wegweisenden Studie von Elmunzer et al. wurde gezeigt, dass rektal verabreichtes Indomethacin PEP reduziert (52 von 307 Patienten, 16,9 % 27 von 295 Patienten, 9,2 %, P = 0,005). In der Studie erhielten > 80 % zusätzlich zu rektalem Indomethacin Pankreasgangstents. Insgesamt gab es 7 RCTs zur Anwendung von rektalem Indomethacin, die alle Vorteile bei seiner Anwendung zeigten, 3 mit PDS und 4 ohne. In der Literatur gibt es keinen direkten Vergleich zwischen der Verwendung von rektalem Indomethacin allein und der Einlage von PDS. In einer sekundären Analyse der Studie von Elmunzer et al. war die PEP nach der Anwendung von rektalem Indomethacin allein geringer im Vergleich zur Platzierung von PDS. In einer Metaanalyse von Akbar et al. Bei der Zusammenfassung von 29 Studien (22 PDS und 7 Indomethacin) war die Anwendung von rektalem Indomethacin allein mit weniger PEP assoziiert als die Einführung von PDS bei einem indirekten Vergleich unter Verwendung von Netzwerk-Metaanalyse (OR 0,48, 95 % KI 0,26–0,87). Die günstigeren Ergebnisse mit rektalem Indometacin allein werfen die Frage auf, ob eine PDS-Einlage notwendig ist. Darüber hinaus hatten in einer weiteren Sekundäranalyse Patienten nach fehlgeschlagener PDS-Einlage eine 34,7 % Rate der Pankreatitis. Im Gegensatz dazu betrug die Pankreatitisrate 16,4 % bei Patienten nach erfolgreicher PDS und 12,1 % nach keinem Versuch einer PDS-Einlage. Die SVI-Studie (Stent versus Indomethacin) (NCT024762279) der US-amerikanischen Cooperative for Outcomes Research in Endoscopy (USCORE)-Gruppe ist eine laufende Nichtunterlegenheitsstudie, die Indomethacin allein mit der Kombination von Indomethacin und PDS bei 1430 Hochrisikopatienten mit der Primärtherapie vergleicht Folge einer Pankreatitis. Die Studie testet die Hypothese, dass PDS im Zusammenhang mit rektalem Indomethacin nicht mehr notwendig ist.

Die Begründung für die Studie basiert auf der Sekundäranalyse der Elmunzer-Studie und der oben erwähnten Netzwerkanalyse.

Die Forscher argumentieren, dass die relativen Vorzüge der rektalen Indomethacin- und PDS-Platzierung nicht nachgewiesen wurden. Zwischen den Studien, in denen entweder rektales Indomethacin oder die PDS-Platzierung allein verwendet wurde, kann es zu erheblichen Unterschieden bei den Ausgangsrisiken gekommen sein. Die geringe Anzahl von RCTs zur Anwendung von rektalem Indomethacin hat möglicherweise dessen vorteilhafte Wirkung überschätzt, insbesondere bei Patienten mit geringerem PEP-Risiko. Ein direkter Vergleich in Form eines RCT zum Vergleich der Wirksamkeit beider Behandlungsmodalitäten ist erforderlich. Die Einlage von PDS kann bei Patienten, die für die Anwendung von NSAIDs kontraindiziert sind, weiterhin wichtig sein.

Forschungsplan und Methodik Die Forscher gehen davon aus, dass die rektale Verabreichung von Indomethacin der Platzierung eines Pankreasgangstents bei der Prävention von Pankreatitis nach ERCP bei Hochrisikopatienten nicht unterlegen ist. Bei Patienten, die für den Erhalt von Pankreasgang-Stents randomisiert wurden, versuchten die Forscher, die Erfolgsrate bei der PDS-Einlage und die Ergebnisse nach erfolgreicher oder erfolgloser PDS-Einlage zu bestimmen. Darüber hinaus analysieren die Forscher mögliche Faktoren für PEP in beiden Kohorten von Patienten, die entweder Indomethacin oder PDS erhalten.