Sammenlignende effektivitet mellom indometacin og bukspyttkjertelstenting i forebygging av post ERCP pankreatitt

Bakgrunn for forskning

Pankreatitt er den vanligste komplikasjonen etter endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP). Det forekommer hos omtrent 5 % av pasientene. Risikoen kan nærme seg 20 til 30 % hos de med kjente pre- og intra-prosessuelle risikofaktorer. Tre av 100 pasienter med post ERCP pankreatitt (PEP) dør følgelig. Plassering av pankreaskanalstent og bruk av rektal administrert indometacin har begge uavhengig vist seg å redusere PEP. Plassering av en pankreaskanalstent har lenge vært ansett som gullstandarden i profylaksen mot PEP. I en metaanalyse av 8 RCT-er som sammenlignet bruken av pankreaskanalstenter med ingen behandling, reduserer pankreaskanalstenting hos høyrisikopasienter forekomsten av PEP med omtrent 5 ganger. I en landemerkestudie av Elmunzer et al., ble rektal administrert indometacin vist å redusere PEP (52 av 307 pasienter, 16,9 % til 27 av 295 pasienter, 9,2 %, P=0,005). I studien fikk >80 % pankreaskanalstenter i tillegg til rektal indometacin. Totalt har det vært 7 RCT-er på bruk av rektal indometacin som alle viser fordeler med bruken, 3 med PDS og 4 uten. I litteraturen har det ikke vært noen direkte sammenligning mellom bruk av rektal indometacin alene og innsetting av PDS. I en sekundær analyse av studien av Elmunzer et al., var PEP etter bruk av rektal indometacin alene mindre sammenlignet med plassering av PDS. I en metaanalyse av Akbar et al. Ved å slå sammen 29 studier (22 PDS og 7 indometacin), var bruken av rektal indometacin alene assosiert med færre PEP sammenlignet med innsetting av PDS på en indirekte sammenligning ved bruk av nettverksmetaanalyse (OR 0,48, 95 %CI 0,26-0,87). De mer gunstige resultatene med rektal indometacin alene reiste spørsmålet om PDS-innsetting er nødvendig. Videre, i en annen sekundær analyse, hadde pasienter etter mislykket PDS-innsetting 34,7 % rate av pankreatitt. I motsetning til dette var frekvensen av pankreatitt 16,4 % hos de etter vellykket PDS og 12,1 % etter ingen forsøk på PDS-innsetting. SVI-studien (stent versus indometacin) (NCT024762279) av det amerikanske kooperativet for resultatforskning i endoskopi (USCORE)-gruppen er en pågående ikke-inferioritetsstudie som sammenligner indometacin alene med kombinasjonen av indometacin og PDS hos 1430 høyrisikopasienter utfallet av pankreatitt. Forsøket tester hypotesen om at PDS ikke lenger er nødvendig i sammenheng med rektal indometacin.

Begrunnelsen for forsøket har vært basert på sekundæranalysen av Elmunzer-prøven og nettverksanalysen som er nevnt ovenfor.

Etterforskerne hevder at de relative fordelene ved rektal indometacin og PDS-plassering ikke er fastslått. Det kan ha vært betydelig forskjell i grunnlinjerisikoen mellom studiene med enten rektal indometacin og PDS-plassering alene. Det lille antallet RCT-er over bruk av rektal indometacin kan ha overvurdert den gunstige effekten, spesielt blant pasienter med lavere risiko for PEP. En direkte sammenligning i form av en RCT for å sammenligne effektiviteten til begge behandlingsmodaliteter er nødvendig. Innsetting av PDS kan fortsatt være viktig hos pasienter som er kontraindisert for bruk av NSAIDs.

Forskningsplan og metodikk Etterforskerne antar at rektal administrering av indometacin ikke er dårligere enn plassering av en pankreaskanalstent i forebygging av pankreatitt etter ERCP hos høyrisikopasienter. Hos pasienter randomisert til å motta pankreaskanalstenter, forsøkte etterforskerne å bestemme suksessraten med PDS-innsetting og utfall etter vellykket eller mislykket PDS-innsetting. I tillegg analyserer etterforskerne mulige faktorer for PEP i begge kohorter av pasienter på enten indometacin eller PDS.