Behandling av diabetiskt makulaödem: Triamcinoloninjektioner vs. Laser fotokoagulation

• URVALSKRITERIER:

(Inklusionskriterier på ämnesnivå:)

För att vara berättigad måste följande inkluderingskriterier (1–6) uppfyllas:

1. Ålder högre än eller lika med 18 år.

2. Diagnos av diabetes mellitus (typ 1 eller typ 2).

   Något av följande kommer att anses vara tillräckligt bevis på att diabetes är närvarande:

   • Nuvarande regelbunden användning av insulin för behandling av diabetes
   • Aktuell regelbunden användning av orala antihyperglykemimedel för behandling av diabetes
   • Dokumenterad diabetes enligt ADA- och/eller WHO-kriterier
3. Minst ett öga uppfyller kriterierna för studieögat.
4. Om endast ett öga är berättigat, uppfyller andra öga kriterierna
5. Kan och vill ge informerat samtycke.

6. Patienten förstår att (1) om båda ögonen är berättigade vid tidpunkten för randomiseringen kommer ett öga att få intravitreal triamcinolonancetonid och ett öga kommer att få laser, och (2) om endast ett öga är berättigat vid tidpunkten för randomiseringen och det andra ögat utvecklar DME senare, då kommer det andra ögat inte att få intravitreal triamcinolonancetonid om studieögat fick intravitreal triamcinolonancetonid (om studieögat tilldelades lasergruppen kan det andra ögat dock behandlas med 4 mg dosen av studien intravitreal triamcinolonancetonidformulering, förutsatt att ögat som tilldelats laser inte har fått en intravitreal injektion; ett sådant öga kommer inte att vara ett studieöga men eftersom det får studieläkemedel kommer det att följas för biverkningar).

   (Uteslutningskriterier på ämnesnivå:)

   En patient är inte kvalificerad om något av följande uteslutningskriterier (7-13) finns:

7. Historik med kronisk njursvikt som kräver dialys eller njurtransplantation.

8. Ett tillstånd som, enligt utredarens uppfattning, skulle utesluta deltagande i studien (t.ex. instabil medicinsk status inklusive blodtryck och glykemisk kontroll).

   - Patienter med dålig gylkemisk kontroll som inom de senaste 4 månaderna påbörjat intensiv insulinbehandling (en pump eller flera dagliga injektioner) eller planerar att göra det under de kommande 4 månaderna ska inte inskrivas.

9. Deltagande i en prövningsstudie inom 30 dagar efter inträde i studien som involverade behandling med något läkemedel som inte har erhållit myndighetsgodkännande vid tidpunkten för studiestart.
10. Känd allergi mot någon kortikosteroid eller någon komponent i leveransvehikeln.
11. Historik med systemiska (t.ex. orala, IV, IM, epidurala, bursal) kortikosteroider inom 4 månader före randomisering eller topikala, rektala eller inhalerade kortikosteroider som används mer än 2 gånger i veckan.
12. Patienten förväntar sig att flytta ut från det kliniska centrets område till ett område som inte täcks av ett annat klinik under de tre år som studien pågår.

13. Blodtryck högre än 180/110 (systoliskt över 180 eller diastoliskt över 110).

    - Om blodtrycket sänks under 180/110 genom antihypertensiv behandling, kan patienten bli berättigad.

    (Studera ögoninkluderingskriterier:)

    Patienten måste ha minst ett öga som uppfyller alla inklusionskriterierna (a-d) och inget av uteslutningskriterierna (e-x) som anges.

    En patient kan ha två studieögon endast om båda är berättigade vid tidpunkten för randomiseringen.

    Behörighetskriterierna för ett studieöga är följande:

    1. Bästa korrigerade E-ETDRS-synskärpa som är större än eller lika med 24 bokstäver (dvs. 20/320 eller bättre) och mindre än eller lika med 68 bokstäver (dvs. sämre än 20/40).

       - Det kommer att finnas en registreringsgräns på cirka 10 % av ögon med synskärpa på 64 till 68 bokstäver.

    2. Absolut retinal förtjockning på grund av diabetiskt makulaödem baserat på klinisk undersökning som involverar gula fläcken.
    3. Medelnäthinnetjocklek på två OCT-mätningar större än eller lika med 250 mikron i det centrala delfältet.

    4. Mediatydlighet, pupillvidgning och patientsamarbete tillräckligt för adekvata ögonbottenfotografier.

       (Studera uteslutningskriterier för ögon:)

    5. Makulaödem anses bero på en annan orsak än diabetiskt makulaödem.

       - Ett öga bör inte anses vara berättigat: (1) om makulaödem anses vara relaterat till kataraktextraktion eller (2) klinisk undersökning och/eller OCT tyder på att vitreoretinal interface-sjukdom (t.ex. en spänd bakre hyaloid eller epiretinal membran) är den primära orsaken till makulaödem.

    6. Ett okulärt tillstånd föreligger så att, enligt utredarens uppfattning, synskärpan inte skulle förbättras från upplösning av makulaödem (t.ex. foveal atrofi, pigmentförändringar, täta subfoveala hareexsudat, icke-retinala tillstånd).
    7. Ett okulärt tillstånd föreligger (annat än diabetes) som, enligt utredarens åsikt, kan påverka makulaödem eller förändra synskärpan under studiens gång (t.ex. venocklusion, uveit eller annan okulär inflammatorisk sjukdom, neovaskulär glaukom, Irvine -Gasssyndrom, etc.).
    8. Betydande grå starr som enligt utredaren sannolikt kommer att minska synskärpan med 3 linjer eller mer (dvs grå starr skulle minska skärpan till 20/40 eller värre om ögat annars var normalt).
    9. Historik om tidigare behandling med intravitreala kortikosteroider.
    10. Historik av peribulbar steroidinjektion inom 6 månader före randomisering.

    11. Historik av fokal/grid makulär fotokoagulation inom 15 veckor (3,5 månader) före randomisering.

        • Obs: Patienter behöver inte ha haft makulär fotokoagulation tidigare för att kunna registreras.
        • Obs: Om tidigare makulär fotokoagulation har utförts, bör utredaren tro att patienten möjligen kan ha nytta av ytterligare fotokoagulation.
    12. Historik av panretinal scatter photocoagulation (PRP) inom 4 månader före randomisering.
    13. Förväntat behov av PRP inom 4 månader efter randomisering.
    14. Historik av tidigare pars plana vitrektomi.
    15. Historik av större ögonkirurgi (inklusive kataraktextraktion, skleralt spänne, eventuell intraokulär kirurgi, etc.) inom föregående 6 månader eller förväntad inom de närmaste 6 månaderna efter randomisering.
    16. Historik av YAG-kapsulotomi utförd inom 2 månader före randomisering.
    17. Intraokulärt tryck större än eller lika med 25 mmHg.

    18. Historik med öppenvinkelglaukom (antingen primär öppenvinkelglaukom eller annan orsak till öppenvinkelglaukom; notera: stängningsvinkelglaukom är inte ett undantag).

        • En historia av okulär hypertoni är inte ett uteslutande så länge som (1) det intraokulära trycket är mindre än 25 mmHg, (2) patienten inte använder mer än en topikal glaukommedicin, (3) det senaste synfältet, utfört inom senaste 12 månaderna, är normalt (om avvikelser finns i synfältet måste de bero på patientens diabetiska retinopati), och (4) den optiska disken verkar inte vara glaukomatös.
        • Obs: om det intraokulära trycket är 22 till mindre än 25 mmHg, måste ovanstående kriterier för okulär hypertension vara uppfyllda.
    19. Historik om steroidinducerad intraokulär tryckhöjning som krävde IOP-sänkande behandling.
    20. Historik av tidigare herpetisk ögoninfektion.
    21. Undersökningsbevis på okulär toxoplasmos.
    22. Aphakia.
    23. Testbevis på pseudoexfoliering.
    24. Undersökningsbevis på extern okulär infektion, inklusive konjunktivit, chalazion eller signifikant blefarit.

    (Kriterier för inkludering av andra ögon:)

    Hos patienter med endast ett öga som uppfyller kriterierna för att vara ett studieöga vid tidpunkten för randomiseringen måste det andra ögat uppfylla följande kriterier:

    1. Bästa korrigerade E-ETDRS synskärpa som är större än eller lika med 19 bokstäver (dvs. 20/400 eller bättre).
    2. Ingen tidigare behandling med intravitreala kortikosteroider.
    3. Intraokulärt tryck mindre än 25 mmHg.

    4. Ingen historia av öppenvinkelglaukom (antingen primär öppenvinkelglaukom eller annan orsak till öppenvinkelglaukom; notera: stängningsvinkelglaukom är inte ett undantag).

       • En historia av okulär hypertoni är inte ett uteslutande så länge som (1) det intraokulära trycket är mindre än 25 mmHg, (2) patienten inte använder mer än en topikal glaukommedicin, (3) det senaste synfältet, utfört inom senaste 12 månaderna, är normalt (om avvikelser finns i synfältet måste de bero på patientens diabetiska retinopati), och (4) den optiska disken verkar inte vara glaukomatös.
       • Obs: om det intraokulära trycket är 22 till mindre än 25 mmHg, måste ovanstående kriterier för okulär hypertension vara uppfyllda.
    5. Ingen historia av steroidinducerad intraokulär tryckhöjning som krävde IOP-sänkande behandling.
    6. Inga undersökningsbevis på pseudoexfoliering.