Säkerhet för hydromorfon hos vuxna patienter som uppsöker akutmottagningen med akut svår smärta

Inledning och bakgrund: Smärta nämns som den vanligaste orsaken till besök på akutmottagningar (McCaig, 2001). Det kan uppskattas från National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, en årlig undersökning av ett representativt urval av besök på amerikanska akutmottagningar, att det finns 17 miljoner besök per år på amerikanska akutmottagningar för specifika smärtbesvär, 29 miljoner besök inklusive "ryggsymptom " och "skador som inte anges på annat sätt" samt specifika omnämnanden av smärta. Det är dock allmänt erkänt att smärta är allvarligt underbehandlad i ED såväl som i andra hälsovårdsmiljöer (Ducharme, 1996; Selbst, 1990; Wilson, 1989). Oron för underbehandling återspeglas i nya standarder för smärthantering som utvecklats av Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) som kräver bedömning av smärta vid triage i ED och hänvisar till smärtmätning som det "femte vitala tecknet" (Philips 2000).

Korrekt smärthantering är en enorm utmaning för ED-läkare eftersom smärta inte bara är en skadlig upplevelse utan också ett symptom på skada och sjukdom som måste förstås och behandlas på lämpligt sätt. Ytterligare komplicerande smärthantering är den stora interpersonella variationen i smärtuppfattning och uttryck som återspeglar kulturella, kontextuella och individuella skillnader mellan människor. Orsaker till att smärta underbehandlas är bland annat oro över biverkningar av opioider, uppfattning om smärtbesvär som ett möjligt läkemedelssökande beteende, underbemanning, oro för att smärtstillande medel kommer att maskera symtom eller fördröja tidig diagnos och behandling och bidra till risker för tolerans och beroende. hos utsatta patienter.

Morfin har länge ansetts vara guldstandarden inom smärtkontroll. Hydromorfon är en annan kraftfull opioid som har använts flitigt för att behandla postoperativ smärta och morfinresistent cancerrelaterad smärta. En nyligen genomförd Cochrane-översikt om användningen av hydromorfon fann 32 studier som fokuserade på akut smärta (Quigley, 2003). Av dessa 32 studier involverade endast 9 intravenösa former av hydromorfon (Coda, 1997; Collins, 1996; Deutsch, 1968; Jasani, 1994; Liu, 1995; Mahler, 1975; Rapp, 1996; Searle, 1994; Urquhart, 1988). Av dessa 8 studier involverade 5 patientkontrollerad analgesi, och endast en studie jämförde IV hydromorfon med IV morfin (Mahler, 1975). Cochrane-granskningen drar slutsatsen att det finns betydande luckor i förståelsen av hydromorfons effektivitet och styrka.

Vi har nyligen avslutat en studie på icke-äldre vuxna patienter (IRB 04-08-225) som visade att viktbaserad IV-hydromorfon ger bättre smärtlindring än viktbaserad IV-morfin. Detta resultat var både statistiskt och kliniskt signifikant. Vi visade också i samma studie att IV-hydromorfon har ett snabbare insättande och gav också statistiskt signifikant förbättring av smärtlindring efter 5 minuter jämfört med IV-morfin.

Även om viktbaserad dosering av läkemedel är vanligt inom pediatrik, använder de flesta akutläkare hela heltalsmängder av smärtstillande läkemedel. IV-hydromorfon är mer potent än IV-morfin, så doserna som ges är mycket mindre. Vi vill därför ge en standarddos på 2 mg IV hydromorfon till alla icke-äldre vuxna patienter som väger minst 150 lbs som presenterar sig på akuten med akut svår smärta. Vi vill undersöka säkerheten och hastigheten för debut av hydromorfon med ett sådant protokoll.

Vår allmänna tanke är att för att utveckla mer evidensbaserad praktik måste vi generera mer praxisbaserad evidens. Denna studie försöker göra detta eftersom det är praktiserat och mycket praktiskt. Vi vill ta läkemedlet som det kommer (2mg Dilaudid i en ampull) och använda allt, vilket minskar behovet av att slösa bort överskottet av opioid (och minskar behovet av att hitta en andra person för att bevittna slöseriet). Vi vill också använda en viktminskning som alla kan komma ihåg (150 lbs). Vi tror att detta protokoll kommer att ge större smärtlindring och hjälpa till att ta itu med frågan om otillräcklig smärtbehandling, eller "oligoanalgesi", som är framträdande i litteraturen (Sobel 2002, Wilson, 1989, Goldfrank 2000).

Slutligen, i våra flera studier av smärta som utförts i ED, har vi funnit en relativt hög frekvens av vägran att ta emot smärtstillande medicin. Vi tror att detta kan representera en komponent till problemet med oligoanalgesi som är utbrett i ED. Vi vill undersöka orsakerna till att patienten vägrar att få opioidmedicin från föräldrar (rädsla för missbruk, biverkningar, etc).