Sikkerhet for hydromorfon hos voksne pasienter som presenterer akuttmottaket med akutte alvorlige smerter

Introduksjon og bakgrunn: Smerte er nevnt som den hyppigste årsaken til besøk på akuttmottak (McCaig, 2001). Det kan estimeres fra National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, en årlig undersøkelse av et representativt utvalg av besøk til amerikanske legevakter, at det er 17 millioner besøk per år til amerikanske legevakter for spesifikke plager av smerte, 29 millioner besøk inkludert "ryggsymptomer " og "skader som ikke er spesifisert på annen måte" samt spesifikke omtaler av smerte. Imidlertid er det allment anerkjent at smerte er alvorlig underbehandlet i ED så vel som i andre helsetjenester (Ducharme, 1996; Selbst, 1990; Wilson, 1989). Bekymringen angående underbehandling gjenspeiles i nye standarder for smertebehandling utviklet av Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) som krever vurdering av smerte ved triage i ED og refererer til smertemåling som det "femte vitale tegn" (Philips , 2000).

Riktig smertebehandling er en enorm utfordring for ED-leger siden smerte ikke bare er en skadelig opplevelse, men også et symptom på skade og sykdom som må forstås og behandles på riktig måte. Ytterligere kompliserende smertebehandling er den store mellommenneskelige variasjonen i smerteoppfatning og uttrykk som gjenspeiler kulturelle, kontekstuelle og individuelle forskjeller mellom mennesker. Årsaker til underbehandling av smerte inkluderer bekymring over bivirkninger av opioider, oppfatning av smerteplager som mulig stoffsøkende atferd, underbemanning, bekymring for at smertestillende midler vil maskere symptomer eller forsinke tidlig diagnose og behandling, og bidra til risiko for toleranse og avhengighet hos sårbare pasienter.

Morfin har lenge vært ansett som gullstandarden innen smertekontroll. Hydromorfon er et annet kraftig opioid som har blitt mye brukt for behandling av postoperativ smerte og morfinresistente kreftrelaterte smerter. En nylig Cochrane-gjennomgang om bruk av hydromorfon fant 32 studier som fokuserte på akutte smerter (Quigley, 2003). Av disse 32 studiene involverte bare 9 intravenøse former for hydromorfon (Coda, 1997; Collins, 1996; Deutsch, 1968; Jasani, 1994; Liu, 1995; Mahler, 1975; Rapp, 1996; Searle, 1994; Urquhart, 1988). Av disse 8 studiene involverte 5 pasientkontrollert analgesi, og bare 1 studie sammenlignet IV hydromorfon med IV morfin (Mahler, 1975). Cochrane-gjennomgangen konkluderer med at det er betydelige hull i forståelsen av effekten og styrken til hydromorfon.

Vi har nylig fullført en studie på ikke-eldre voksne pasienter (IRB 04-08-225) som viste at vektbasert IV-hydromorfon gir bedre smertelindring enn vektbasert IV-morfin. Dette resultatet var både statistisk og klinisk signifikant. Vi demonstrerte også i denne samme studien at IV-hydromorfon har en raskere start og ga også statistisk signifikant forbedring i smertelindring etter 5 minutter sammenlignet med IV-morfin.

Selv om vektbasert dosering av medisiner er vanlig i pediatri, bruker de fleste akuttleger hele heltallsmengder av smertestillende medisiner. IV hydromorfon er mer potent enn IV morfin, så dosene som gis er mye mindre. Vi ønsker derfor å gi en standarddose på 2 mg IV hydromorfon til alle ikke-eldre voksne pasienter som veier minst 150 lbs som presenterer seg for akuttmottaket med akutt, alvorlig smerte. Vi ønsker å undersøke sikkerheten og hastigheten på utbruddet av hydromorfon ved å bruke en slik protokoll.

Vår generelle tanke er at for å utvikle mer evidensbasert praksis, må vi generere mer praksisbasert evidens. Denne studien forsøker å gjøre dette ettersom det er praktisert basert og veldig praktisk. Vi ønsker å ta stoffet som det kommer (2mg Dilaudid i en ampulle) og bruke alt, og dermed redusere behovet for å kaste bort overflødig opioid (og lindre behovet for å finne en annen person til å være vitne til sløsingen). Vi ønsker også å bruke en vektavskjæring som alle kan huske (150 lbs). Vi tror at denne protokollen vil gi større smertelindring og bidra til å løse problemet med utilstrekkelig smertebehandling, eller "oligoanalgesi", som er fremtredende i litteraturen (Sobel 2002, Wilson, 1989, Goldfrank 2000).

Til slutt, i våre flere studier av smerte utført i ED, har vi funnet en relativt høy andel avslag på å motta smertestillende medisiner. Vi tror dette kan representere en komponent i problemet med oligoanalgesi som er utbredt i ED. Vi ønsker å undersøke årsakene til at pasienten nekter å motta opioidmedisiner fra foreldre (frykt for avhengighet, bivirkninger osv.).