Sicurezza dell'idromorfone nei pazienti adulti che si presentano al pronto soccorso con dolore acuto grave

Introduzione e background: il dolore è citato come la ragione più frequente per le visite ai dipartimenti di emergenza (DE) (McCaig, 2001). Si può stimare dal National Hospital Ambulator Medical Care Survey, un'indagine annuale su un campione rappresentativo di visite ai PS degli Stati Uniti, che ci sono 17 milioni di visite all'anno ai PS degli Stati Uniti per specifici disturbi del dolore, 29 milioni di visite che includono "sintomi alla schiena " e "lesioni non altrimenti specificate" nonché menzioni specifiche di dolore. Tuttavia è ampiamente riconosciuto che il dolore è seriamente sotto-trattato in DEA così come in altri contesti sanitari (Ducharme, 1996; Selbst, 1990; Wilson, 1989). La preoccupazione per il sottotrattamento si riflette nei nuovi standard per la gestione del dolore sviluppati dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) che richiedono la valutazione del dolore al triage in PS e fanno riferimento alla misurazione del dolore come "quinto segno vitale" (Philips , 2000).

Una corretta gestione del dolore è una sfida tremenda per i medici dell'ED poiché il dolore non è solo un'esperienza nociva, ma anche un sintomo di lesioni e malattie che devono essere comprese e trattate in modo appropriato. A complicare ulteriormente la gestione del dolore è la grande variabilità interpersonale nella percezione e nell'espressione del dolore che riflette le differenze culturali, contestuali e individuali tra le persone. Le ragioni per il trattamento insufficiente del dolore includono la preoccupazione per gli effetti collaterali degli oppioidi, la percezione dei disturbi del dolore come possibile comportamento di ricerca di droga, la carenza di personale, la preoccupazione che gli analgesici possano mascherare i sintomi o ritardare la diagnosi precoce e il trattamento e contribuire ai rischi di tolleranza e dipendenza nei pazienti vulnerabili.

La morfina è stata a lungo considerata il gold standard nel controllo del dolore. L'idromorfone è un altro potente oppioide che è stato ampiamente utilizzato per la gestione del dolore post-operatorio e del dolore correlato al cancro resistente alla morfina. Una recente revisione Cochrane sull'uso dell'idromorfone ha individuato 32 studi incentrati sul dolore acuto (Quigley, 2003). Di questi 32 studi, solo 9 riguardavano forme endovenose di idromorfone (Coda, 1997; Collins, 1996; Deutsch, 1968; Jasani, 1994; Liu, 1995; Mahler, 1975; Rapp, 1996; Searle, 1994; Urquhart, 1988). Di questi 8 studi, 5 riguardavano l'analgesia controllata dal paziente e solo 1 studio confrontava l'idromorfone IV con la morfina IV (Mahler, 1975). La revisione Cochrane conclude che ci sono lacune sostanziali nella comprensione dell'efficacia e della potenza dell'idromorfone.

Abbiamo recentemente completato uno studio su pazienti adulti non anziani (IRB 04-08-225) che ha dimostrato che l'idromorfone IV basato sul peso fornisce un migliore sollievo dal dolore rispetto alla morfina IV basata sul peso. Questo risultato è stato sia statisticamente che clinicamente significativo. Abbiamo anche dimostrato in questo stesso studio che l'idromorfone IV ha un inizio più rapido e ha anche fornito un miglioramento statisticamente significativo nel sollievo dal dolore a 5 minuti rispetto alla morfina IV.

Sebbene il dosaggio dei farmaci basato sul peso sia comune in pediatria, la maggior parte dei medici di emergenza utilizza quantità intere di farmaci antidolorifici. L'idromorfone IV è più potente della morfina IV, quindi i dosaggi dati sono molto più piccoli. Desideriamo quindi somministrare una dose standard di 2 mg di idromorfone IV a tutti i pazienti adulti non anziani che pesano almeno 150 libbre che si presentano al pronto soccorso con dolore acuto grave. Desideriamo esaminare la sicurezza e la velocità di insorgenza dell'idromorfone utilizzando tale protocollo.

Il nostro pensiero generale è che per sviluppare più pratiche basate sull'evidenza, dobbiamo generare più prove basate sulla pratica. Questo studio tenta di farlo poiché è basato sulla pratica e molto pratico. Desideriamo prendere il farmaco così com'è (2 mg di Dilaudid in una fiala) e usarlo tutto, alleviando così la necessità di sprecare l'oppioide in eccesso (e alleviando la necessità di trovare una seconda persona che assista allo spreco). Desideriamo anche utilizzare un limite di peso che tutti possano ricordare (150 libbre). Riteniamo che questo protocollo fornirà un maggiore sollievo dal dolore e aiuterà ad affrontare il problema del trattamento del dolore inadeguato, o "oligoanalgesia", che è prominente in letteratura (Sobel 2002, Wilson, 1989, Goldfrank 2000).

Infine, nei nostri numerosi studi sul dolore condotti in PS, abbiamo riscontrato un tasso relativamente alto di rifiuto di ricevere farmaci antidolorifici. Pensiamo che questo possa rappresentare una componente del problema dell'oligoanalgesia che è diffuso nella DE. Desideriamo indagare le ragioni del rifiuto del paziente di ricevere farmaci oppioidi dai genitori (paura della dipendenza, effetti collaterali, ecc.).