Modifierad direkt observerad antiretroviral terapi (M-DART)

Dödligheten och andelen förlorade till uppföljning (LTFU) bland vuxna afrikanska HIV-infekterade patienter på antiretroviral terapi (ART) är hög, särskilt under de första 12 månaderna av behandlingen. Även om riskfaktorerna för dödsfall och LTFU hos dessa patienter har klarlagts, har specifika vårdåtgärder för att minska både dödsfall och LTFU inte rapporterats. Därför finns det ett akut behov av evidensbaserad kunskap om vårdinsatser som minskar tidig dödlighet och LTFU hos HIV-infekterade patienter på ART i Afrika söder om Sahara. Genom att informera beslutsfattande processer om resursallokering, behandlings- och vårdtyngdpunktsområden och planerade strategier, skulle sådan kunskap ge behandlingsprogram en stor möjlighet att sänka HIV-relaterad dödlighet och samtidigt öka fördelarna med ART.

USAID-AMPATH Partnership (AMPATH) har registrerat >118 000 HIV-infekterade patienter på 60 vårdplatser i städer och på landsbygden i västra Kenya, varav >65 000 har påbörjat ART. Hittills har >9 000 patienter bekräftats döda, varav hälften var på ART. Många fler är LTFU, okänt om de fortfarande lever eller inte. AMPATH är unikt placerad för att utföra vårdinterventionsförsök med inriktning på minskning av dödlighet och LTFU eftersom:

1. Det finns tillräckligt med studieämnen;
2. Den har ett protokolldrivet vårdprogram som kommer att möjliggöra upprättandet av en kontrollgrupp som vårdas på ett vanligt sätt;
3. AMPATH Medical Record System (AMRS), ett helt datoriserat system som innehåller >80 miljoner observationer som samlas in prospektivt för >3,0 miljoner besök kommer att ge enkel datalagring och hämtning;
4. Erfarna utredare från Moi och Indiana University Schools of Medicine och Världsbanken kommer att se till att studien genomförs inom acceptabla kliniska prövningsstandarder och i tid; och
5. Den har effektiva program för uppsökande gemenskap som kommer att öka chanserna att studien accepteras i samhället, därav dess framgång.

Vi föreslår att utföra en randomiserad klinisk prövning som kommer att jämföra effektiviteten av en hembaserad modifierad direkt observerad ART-behandlingsstrategi med klinikbaserad standardvård för att minska både mortalitet och LTFU strax efter att ART har påbörjats. En liknande grupp av läkare kommer att användas för hembaserad vård som för klinikbaserad vård för att förbättra resultatens jämförbarhet. En kostnadseffektivitetsanalys av interventionen kommer att utföras. Patienternas livskvalitet och upplevda hiv-stigma kommer att bedömas vid studieregistrering, 24 och 48 veckor. Vi kommer att utföra studien på två av de mest avlägsna AMPATH-vårdplatserna som har mycket hög hiv-prevalens i hopp om att studiens resultat, om de är positiva, kommer att påverka vården i samhällen som behöver det mest.

2. Specifika syften Hög dödlighet och LTFU-frekvenser strax efter att HIV-infekterade patienter påbörjar ART är två stora utmaningar för HIV-behandling och vårdprogram i Afrika söder om Sahara. Under det första året av ART är dödligheten hos afrikanska patienter så hög som 26 % trots lämplig behandling. Majoriteten av dessa dödsfall inträffar under de första sex månaderna. Denna dödlighet är 5 - 8 gånger högre än för liknande patienter i den utvecklade världen. Riskfaktorerna för dödlighet hos afrikanska patienter som påbörjar ART har blivit väl belysta. Dessa riskfaktorer inkluderar: sen patientpresentation med allvarlig immunförsämring och kliniskt avancerad HIV-sjukdom; aktiva eller latenta infektioner såsom tuberkulos, invasiva bakterier och svampar; anemi; undernäring; vård på lägre nivåer och avgiftsbelagda centra; manligt kön; och dålig följsamhet till ART. På samma sätt är LTFU-nivåerna höga. Vissa vårdprogram har rapporterat LTFU-frekvenser så höga som 40 % under de första 12 månaderna av ART. Riskfaktorerna för LTFU har också rapporterats och vissa återspeglar de för dödsfall. Nyligen publicerade data indikerar att orapporterade dödsfall kan vara den största orsaken till LTFU. Med så riklig kunskap om riskfaktorer för dödsfall och LTFU efter ART-initiering, är det som nu krävs utveckling, implementering och utvärdering av nya behandlings- och vårdstrategier som riktar sig mot specifika riskfaktorer i syfte att mildra dessa dubbla utmaningar.

United States Agency for International Development - Academic Model Providing Access to Healthcare (USAID-AMPATH Partnership) är ett av de största offentliga HIV-behandlings- och vårdprogrammen i Afrika söder om Sahara. Med vårdcentraler i västra, Nyanza och North Rift Valley-provinserna i Kenya har AMPATH registrerat över 118 000 HIV-infekterade patienter på 60 vårdplatser i städer och på landsbygden. Av dessa patienter har >65 000 påbörjat ART. Hittills har mer än 9 000 av de >118 000 AMPATH-registrerade HIV-infekterade patienterna bekräftats döda, inklusive mer än 5 000 på ART. Aktuell AMPATHs årliga LTFU-frekvens uppskattas till 8 % för patienter på ART och 13 % för de som inte går på ART. AMPATHs långsiktiga mål är att förbättra ART-resultaten för HIV-infekterade afrikanska patienter genom utveckling av replikerbara, hållbara, kostnadseffektiva behandlings- och vårdstrategier som förhindrar dödlighet och förlänger överlevnaden. Genom denna föreslagna forskning skulle vi vilja studera användbarheten av en intensiv, sjuksköterskestyrd, hemcentrerad, modifierad (tre gånger i veckan) behandlings- och uppföljningsstrategi för nyinskrivna, HIV-infekterade, ART-naiva patienter på den högsta risken att dö efter att ha påbörjat ART. Den centrala hypotesen i denna ansökan är att den stora majoriteten av dödsfallen hos HIV-infekterade afrikanska patienter på ART kan förhindras genom tidig identifiering och aggressiv hantering av HIV- och ART-relaterade komplikationer genom noggrann patientövervakning. Skälet bakom detta förslag är att interventioner för att avbryta tidig död hos HIV-infekterade patienter på ART är mer benägna att lyckas om HIV och ART-relaterade komplikationer identifieras tidigt och lämpliga insatser sätts in omgående. Dessutom är det mer sannolikt att lösningar på hiv-vårds- och behandlingsutmaningar i Afrika söder om Sahara uppnås om den forskning som bedrivs adresserar regionens specifika sjukvårdsbehov och resultaten av sådan forskning kan omsättas i lokal praxis. Vi planerar att uppnå vårt mål genom att eftersträva följande tre specifika mål:

1. Att utveckla och implementera en intensiv, sjuksköterskestyrd, hemcentrerad, modifierad direkt observerad antiretroviral terapi (M-DART) vårdstrategi för högrisk HIV-infekterade patienter som påbörjar ART på avlägsna platser i västra Kenya och jämföra detta med nuvarande AMPATH vårdstandard (High-Risk Express Care).

   • Hypotes 1a: Det är möjligt att implementera M-DART i avlägsna, fattigdomsdrabbade landsbygdssamhällen med hög HIV-prevalens i västra Kenya.
   • Hypotes 1b: M-DART kommer att vara en effektivare strategi än standardvård (High-Risk Express Care) för att minska dödligheten och LTFU hos patienter med högst risk att dö efter ART-initiering.

2. För att bestämma kostnadseffektiviteten för M-DART

   • Hypotes 2: M-DART kommer att vara kostnadseffektiv under den 48 veckor långa studieperioden

3. Att bestämma patienternas uppfattning om livskvalitet och stigma efter implementering av M-DART.

   • Hypotes 3a: Patienter inskrivna i M-DART kommer att ha högre livskvalitetspoäng vid 24 och 48 veckor jämfört med kontrollpatienterna.
   • Hypotes 3b: Patienter inskrivna i M-DART kommer att ha lägre HIV-relaterade stigmapoäng vid 24 och 48 veckor jämfört med kontrollpatienterna.