Modifisert direkte observert antiretroviral terapi (M-DART)

Mortaliteten og ratene for tapt oppfølging (LTFU) blant voksne afrikanske HIV-infiserte pasienter på antiretroviral terapi (ART) er høy, spesielt i de første 12 månedene av behandlingen. Selv om risikofaktorene for død og LTFU hos disse pasientene er belyst, er det ikke rapportert om spesifikke omsorgsintervensjoner for å redusere både død og LTFU. Derfor er det et presserende behov for evidensbasert kunnskap om omsorgsintervensjoner som reduserer tidlig dødelighet og LTFU hos HIV-smittede pasienter på ART i Afrika sør for Sahara. Ved å informere beslutningsprosesser om ressursallokering, behandlings- og omsorgsfokusområder og planlagte strategier, vil slik kunnskap gi behandlingsprogrammer en stor mulighet til å redusere HIV-relatert dødelighet og samtidig øke fordelene med ART.

USAID-AMPATH-partnerskapet (AMPATH) har registrert >118 000 HIV-infiserte pasienter på 60 pleiesteder i byer og på landsbygda i vestlige Kenya, hvorav >65 000 har startet ART. Til dags dato er >9000 pasienter bekreftet døde, hvorav halvparten var på ART. Mange flere er LTFU, ukjent om de fortsatt er i live eller ikke. AMPATH er unikt plassert for å utføre omsorgsintervensjonsforsøk rettet mot reduksjon i dødelighet og LTFU fordi:

1. Det er tilstrekkelig med studieemner;
2. Den har et protokolldrevet omsorgsprogram som vil muliggjøre etablering av en kontrollgruppe som ivaretas på en standard måte;
3. AMPATH Medical Record System (AMRS), et fullstendig datastyrt system som inneholder >80 millioner observasjoner samlet inn prospektivt for >3,0 millioner besøk, vil gi enkel datalagring og gjenfinning;
4. Erfarne etterforskere fra Moi og Indiana University Schools of Medicine og Verdensbanken vil sikre at studien utføres innenfor akseptable kliniske utprøvingsstandarder og i tide; og
5. Den har effektive oppsøkende programmer som vil øke sjansene for at studien blir akseptert i samfunnet, derav suksessen.

Vi foreslår å utføre en randomisert klinisk studie som vil sammenligne effektiviteten av en hjemmebasert modifisert direkte observert ART-behandlingsstrategi med klinikkbasert standardbehandling for å redusere både dødelighet og LTFU like etter at ART er igangsatt. En lignende ramme av klinikere vil bli brukt for hjemmebasert som for klinikkbasert omsorg for å forbedre sammenlignbarheten av utfall. En kostnadseffektivitetsanalyse av intervensjonen vil bli utført. Pasientenes livskvalitet og opplevde HIV-stigma vil bli vurdert ved studieopptak, 24 og 48 uker. Vi vil utføre studien på to av de fjerneste AMPATH-omsorgsstedene som har svært høy HIV-prevalens i håp om at studiens resultater, hvis de er positive, vil påvirke omsorgen i lokalsamfunn som trenger det mest.

2. Spesifikke mål Høy dødelighet og LTFU-rater like etter at HIV-infiserte pasienter starter ART er to store utfordringer som HIV-behandlings- og omsorgsprogrammer står overfor i Afrika sør for Sahara. I det første året med ART er dødeligheten hos afrikanske pasienter så høy som 26 % til tross for passende behandling. De fleste av disse dødsfallene skjer i løpet av de første seks månedene. Denne dødeligheten er 5 - 8 ganger høyere enn for lignende pasienter i den utviklede verden. Risikofaktorene for dødelighet hos afrikanske pasienter som starter ART er godt belyst. Disse risikofaktorene inkluderer: sen pasientpresentasjon med alvorlig immundegradering og klinisk avansert HIV-sykdom; aktive eller latente infeksjoner som tuberkulose, invasive bakterier og sopp; anemi; underernæring; omsorg i lavere nivå og gebyr-for-service sentre; mannlig kjønn; og dårlig tilslutning til ART. Tilsvarende er LTFU-ratene høye. Noen omsorgsprogrammer har rapportert LTFU-rater så høye som 40 % i de første 12 månedene av ART. Risikofaktorene for LTFU er også rapportert, og noen gjenspeiler de for død. Nylig publiserte data indikerer at urapporterte dødsfall kan være den største årsaken til LTFU. Med så rikelig kunnskap om risikofaktorer for død og LTFU etter ART-start, er det som nå kreves utvikling, implementering og evaluering av nye behandlings- og omsorgsstrategier som retter seg mot spesifikke risikofaktorer med sikte på å dempe disse tvillingutfordringene.

United States Agency for International Development - Academic Model Providing Access to Healthcare (USAID-AMPATH Partnership) er et av de største offentlige HIV-behandlings- og omsorgsprogrammene i Afrika sør for Sahara. Med omsorgssentre i Western, Nyanza og North Rift Valley-provinsene i Kenya, har AMPATH registrert over 118 000 HIV-infiserte pasienter på 60 pleiesteder i urbane og landlige områder. Av disse pasientene har >65 000 startet ART. Til dags dato har mer enn 9 000 av >118 000 AMPATH-registrerte HIV-infiserte pasienter blitt bekreftet døde, inkludert mer enn 5000 på ART. Den nåværende AMPATHs årlige LTFU-rate er estimert til 8 % for pasienter på ART og 13 % for de som ikke er på ART. AMPATHs langsiktige mål er å forbedre ART-resultater for HIV-infiserte afrikanske pasienter gjennom utvikling av replikerbare, bærekraftige, kostnadseffektive behandlings- og omsorgsstrategier som forhindrer dødelighet og forlenger overlevelse. Gjennom denne foreslåtte forskningen ønsker vi å studere nytten av en intensiv, sykepleierstyrt, hjemmesentrert, modifisert (tre ganger i uken) behandlings- og oppfølgingsstrategi for nyregistrerte, HIV-infiserte, ART-naive pasienter ved den høyeste risikoen for å dø etter oppstart av ART. Den sentrale hypotesen i denne søknaden er at de aller fleste dødsfall hos HIV-infiserte afrikanske pasienter på ART kan forhindres ved tidlig identifisering og aggressiv behandling av HIV- og ART-relaterte komplikasjoner gjennom tett pasientovervåking. Begrunnelsen bak dette forslaget er at intervensjoner for å avbryte tidlig død hos HIV-infiserte pasienter på ART er mer sannsynlig å lykkes hvis HIV og ART-relaterte komplikasjoner identifiseres tidlig og passende intervensjoner iverksettes umiddelbart. Videre er det mer sannsynlig at løsninger på hiv-omsorgs- og behandlingsutfordringer i Afrika sør for Sahara oppnås hvis forskningen som utføres adresserer regionens spesifikke helsebehov og resultatene av slik forskning kan omsettes til lokal praksis. Vi planlegger å nå målet vårt ved å forfølge følgende tre spesifikke mål:

1. Å utvikle og implementere en intensiv, sykepleierrettet, hjemmesentrert, modifisert direkte observert antiretroviral terapi (M-DART) behandlingsstrategi for høyrisiko HIV-infiserte pasienter som starter ART på avsidesliggende steder i det vestlige Kenya og sammenligne dette med gjeldende AMPATH standard for omsorg (High-Risk Express Care).

   • Hypotese 1a: Det er mulig å implementere M-DART i avsidesliggende, fattigdomsrammede landlige samfunn med høy HIV-prevalens i det vestlige Kenya.
   • Hypotese 1b: M-DART vil være en mer effektiv strategi enn standardbehandling (High-Risk Express Care) for å redusere dødelighet og LTFU hos pasienter med høyest risiko for å dø etter ART-start.

2. For å bestemme kostnadseffektiviteten til M-DART

   • Hypotese 2: M-DART vil være kostnadseffektiv over den 48 uker lange studieperioden

3. For å bestemme pasienters oppfatning av livskvalitet og stigma etter implementering av M-DART.

   • Hypotese 3a: Pasienter som er registrert i M-DART vil ha høyere livskvalitetsskårer ved 24 og 48 uker sammenlignet med kontrollpasientene.
   • Hypotese 3b: Pasienter som er registrert i M-DART vil ha lavere HIV-relaterte stigmatikkskårer ved 24 og 48 uker sammenlignet med kontrollpasientene.