Zmodyfikowana bezpośrednio obserwowana terapia antyretrowirusowa (M-DART)

Wskaźniki śmiertelności i liczby utraconych z obserwacji (LTFU) wśród dorosłych afrykańskich pacjentów zakażonych wirusem HIV w trakcie terapii przeciwretrowirusowej (ART) są wysokie, zwłaszcza w pierwszych 12 miesiącach leczenia. Chociaż czynniki ryzyka zgonu i LTFU u tych pacjentów zostały wyjaśnione, nie zgłoszono konkretnych interwencji w zakresie opieki mających na celu zmniejszenie zarówno śmiertelności, jak i LTFU. Dlatego istnieje pilna potrzeba opartej na dowodach wiedzy na temat interwencji opiekuńczych, które zmniejszają wczesną śmiertelność i LTFU u pacjentów zakażonych wirusem HIV poddawanych ART w Afryce Subsaharyjskiej. Informując procesy decyzyjne dotyczące alokacji zasobów, obszarów leczenia i opieki oraz planowanych strategii, taka wiedza zapewniłaby programom leczenia doskonałą okazję do obniżenia śmiertelności związanej z HIV przy jednoczesnym zwiększeniu korzyści płynących z ART.

Partnerstwo USAID-AMPATH (AMPATH) zarejestrowało ponad 118 000 pacjentów zakażonych wirusem HIV w 60 miejskich i wiejskich ośrodkach opieki w zachodniej Kenii, z czego ponad 65 000 rozpoczęło ART. Do tej pory potwierdzono śmierć ponad 9 000 pacjentów, z których połowa była poddawana ART. Wielu innych to LTFU, nie wiadomo, czy wciąż żyją, czy nie. AMPATH ma wyjątkową pozycję do przeprowadzania prób interwencyjnych dotyczących opieki ukierunkowanych na zmniejszenie śmiertelności i LTFU, ponieważ:

1. Istnieje wystarczająca liczba przedmiotów studiów;
2. Posiada program opieki oparty na protokole, który umożliwi ustanowienie grupy kontrolnej, która jest objęta standardową opieką;
3. System dokumentacji medycznej AMPATH (AMRS), w pełni skomputeryzowany system zawierający >80 milionów obserwacji zebranych prospektywnie dla >3,0 miliona wizyt, zapewni łatwe przechowywanie i wyszukiwanie danych;
4. Doświadczeni badacze z Moi i Indiana University Schools of Medicine oraz Banku Światowego zapewnią, że badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z akceptowalnymi standardami badań klinicznych i terminowo; I
5. Posiada skuteczne programy informacyjne dla społeczności, które zwiększą szanse na akceptację badania w społeczności, stąd jego sukces.

Proponujemy przeprowadzenie randomizowanego badania klinicznego, które porówna skuteczność domowej, zmodyfikowanej, bezpośrednio obserwowanej strategii leczenia ART ze standardową opieką kliniczną w zmniejszaniu zarówno śmiertelności, jak i LTFU wkrótce po rozpoczęciu ART. Podobna kadra klinicystów zostanie wykorzystana do opieki domowej i klinicznej w celu zwiększenia porównywalności wyników. Przeprowadzona zostanie analiza efektywności kosztowej interwencji. Jakość życia pacjentów i postrzegane piętno HIV zostaną ocenione podczas włączenia do badania, po 24 i 48 tygodniach. Przeprowadzimy badanie w dwóch najbardziej odległych ośrodkach AMPATH, w których częstość występowania wirusa HIV jest bardzo wysoka, mając nadzieję, że pozytywne wyniki badania wpłyną na opiekę w społecznościach, które jej najbardziej potrzebują.

2. Cele szczegółowe Wysoka śmiertelność i wskaźniki LTFU wkrótce po rozpoczęciu ART przez pacjentów zakażonych wirusem HIV to dwa główne wyzwania stojące przed programami leczenia HIV i opieki w Afryce Subsaharyjskiej. W pierwszym roku ART śmiertelność wśród afrykańskich pacjentów wynosi nawet 26% pomimo odpowiedniego leczenia. Większość tych zgonów ma miejsce w ciągu pierwszych sześciu miesięcy. Ta śmiertelność jest 5-8 razy wyższa niż w przypadku podobnych pacjentów w krajach rozwiniętych. Czynniki ryzyka śmiertelności u afrykańskich pacjentów rozpoczynających ART zostały dobrze wyjaśnione. Do tych czynników ryzyka należą: późna prezentacja pacjenta z poważnym obniżeniem odporności i klinicznie zaawansowana choroba HIV; aktywne lub utajone infekcje, takie jak gruźlica, inwazyjne infekcje bakteryjne i grzybicze; niedokrwistość; niedożywienie; opieka w ośrodkach niższego stopnia i płatnych; Męska płeć; i słabe przestrzeganie ART. Podobnie stawki LTFU są wysokie. Niektóre programy opieki zgłaszały wskaźniki LTFU sięgające 40% w ciągu pierwszych 12 miesięcy ART. Zgłaszano również czynniki ryzyka LTFU, a niektóre z nich odzwierciedlają czynniki ryzyka śmierci. Niedawno opublikowane dane wskazują, że niezgłoszone zgony mogą być największą przyczyną LTFU. Przy tak bogatej wiedzy na temat czynników ryzyka zgonu i LTFU po rozpoczęciu ART, obecnie potrzebne jest opracowanie, wdrożenie i ocena nowych strategii leczenia i opieki ukierunkowanych na określone czynniki ryzyka w celu złagodzenia tych bliźniaczych wyzwań.

Amerykańska Agencja ds. Rozwoju Międzynarodowego — Akademicki Model Zapewniający Dostęp do Opieki Zdrowotnej (Partnerstwo USAID-AMPATH) jest jednym z największych publicznych programów leczenia i opieki nad HIV w Afryce Subsaharyjskiej. Dzięki ośrodkom opieki w zachodnich prowincjach Kenii, Nyanza i North Rift Valley, AMPATH zarejestrował ponad 118 000 pacjentów zakażonych wirusem HIV w 60 miejskich i wiejskich ośrodkach opieki. Spośród tych pacjentów ponad 65 000 rozpoczęło ART. Do tej pory potwierdzono śmierć ponad 9 000 z ponad 118 000 pacjentów zakażonych wirusem HIV zarejestrowanych w AMPATH, w tym ponad 5 000 poddanych ART. Obecny roczny wskaźnik LTFU AMPATH szacuje się na 8% dla pacjentów stosujących ART i 13% dla pacjentów nie stosujących ART. Długofalowym celem AMPATH jest poprawa wyników ART u afrykańskich pacjentów zakażonych wirusem HIV poprzez opracowanie powtarzalnych, trwałych, opłacalnych strategii leczenia i opieki, które zapobiegają śmiertelności i przedłużają przeżycie. Poprzez te proponowane badania chcielibyśmy zbadać przydatność intensywnego, kierowanego przez pielęgniarkę, skoncentrowanego na domu, zmodyfikowanego (trzy razy w tygodniu) leczenia i strategii obserwacji dla nowo włączonych pacjentów zakażonych wirusem HIV, nieleczonych wcześniej ART w największe ryzyko zgonu po rozpoczęciu ART. Główną hipotezą tego wniosku jest to, że zdecydowanej większości zgonów u afrykańskich pacjentów zakażonych wirusem HIV podczas ART można zapobiec poprzez wczesną identyfikację i agresywne leczenie powikłań związanych z HIV i ART poprzez ścisłe monitorowanie pacjentów. Uzasadnieniem tej propozycji jest to, że interwencje mające na celu przerwanie przedwczesnej śmierci u pacjentów zakażonych wirusem HIV stosujących ART mają większe szanse na powodzenie, jeśli powikłania związane z HIV i ART zostaną wcześnie zidentyfikowane i niezwłocznie wdrożone odpowiednie interwencje. Ponadto istnieje większe prawdopodobieństwo rozwiązania problemów związanych z opieką nad HIV i leczeniem w Afryce Subsaharyjskiej, jeśli prowadzone badania uwzględniają specyficzne potrzeby regionu w zakresie opieki zdrowotnej, a wyniki takich badań można przełożyć na lokalną praktykę. Planujemy zrealizować nasz cel poprzez realizację trzech celów szczegółowych:

1. Opracowanie i wdrożenie intensywnej, kierowanej przez pielęgniarkę, skoncentrowanej na domu, zmodyfikowanej bezpośrednio obserwowanej strategii opieki przeciwretrowirusowej (M-DART) dla pacjentów zakażonych wirusem HIV wysokiego ryzyka, inicjujących ART w odległych lokalizacjach w zachodniej Kenii i porównać to z obecną AMPATH standard opieki (High Risk Express Care).

   • Hipoteza 1a: Możliwe jest wdrożenie M-DART w odległych, dotkniętych ubóstwem społecznościach wiejskich o wysokim rozpowszechnieniu wirusa HIV w zachodniej Kenii.
   • Hipoteza 1b: M-DART będzie skuteczniejszą strategią niż standardowa opieka (High-Risk Express Care) w zmniejszaniu śmiertelności i LTFU u pacjentów z najwyższym ryzykiem zgonu po rozpoczęciu ART.

2. Aby określić efektywność kosztową M-DART

   • Hipoteza 2: M-DART będzie opłacalny w 48-tygodniowym okresie badania

3. Określenie postrzegania jakości życia i stygmatyzacji pacjentów po wdrożeniu M-DART.

   • Hipoteza 3a: Pacjenci włączeni do M-DART będą mieli wyższą ocenę jakości życia po 24 i 48 tygodniach w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej.
   • Hipoteza 3b: Pacjenci włączeni do M-DART będą mieli niższe wyniki stygmatyzacji związanej z HIV w 24 i 48 tygodniu w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej.